Was ist Vorhofflimmern und wie entsteht es?

Vorhofflimmern ist eine häufige Herzrhythmusstörung des Erwachsenenalters. Dabei gerät die elektrische Aktivität der Herzvorhöfe aus ihrem normalen Rhythmus. Das Herz schlägt häufig schneller als gewöhnlich und vor allem unregelmäßig. Manche Menschen bemerken dies als Herzrasen, Herzstolpern oder Herzpochen. Bei anderen wird Vorhofflimmern zufällig festgestellt, ohne dass sie zuvor Beschwerden wahrgenommen haben.

Beim Vorhofflimmern ist die geordnete elektrische Aktivität aufgehoben. Statt eines regelmäßigen Impulses aus dem Sinusknoten entstehen zahlreiche schnelle, ungeordnete elektrische Erregungen in den Vorhöfen. Die Vorhofmuskulatur verliert ihre mechanische Aktivität.

Der AV-Knoten leitet einen Teil dieser Erregungen an die Herzkammern weiter. Da dies in unregelmäßigen Abständen geschieht, entsteht der für Vorhofflimmern typische unregelmäßige Herzschlag.

Die Herzfrequenz kann dabei deutlich erhöht sein. Sie muss es aber nicht: Insbesondere unter bestimmten Medikamenten oder bei Veränderungen des Reizleitungssystems kann Vorhofflimmern auch mit einer normalen oder langsamen Herzfrequenz einhergehen.

Welche Rolle spielen die Lungenvenen?

Eine besondere Bedeutung bei der Entstehung von Vorhofflimmern haben die Lungenvenen. Diese vier Blutgefäße transportieren das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge in den linken Herzvorhof.

Im Bereich ihrer Einmündung in den linken Vorhof befinden sich Ausläufer von Herzmuskelgewebe. Aus diesen Muskelzellen können schnelle elektrische Impulse entstehen, die Vorhofflimmern auslösen.

Man spricht von elektrischen Triggern.

Damit Vorhofflimmern entsteht und länger bestehen bleibt, spielen häufig auch Veränderungen des Vorhofmuskelgewebes eine Rolle. Beispielsweise können sich die Vorhöfe durch langjährigen Bluthochdruck oder eine Herzinsuffizienz vergrößern. Im Verlauf können sich zudem Veränderungen des Bindegewebes und der elektrischen Leitungseigenschaften entwickeln. Diese Veränderungen erleichtern die Entstehung und Aufrechterhaltung ungeordneter elektrischer Erregungen.

Vorhofflimmern ist deshalb häufig nicht nur eine isolierte elektrische Störung, sondern auch Ausdruck struktureller Veränderungen des Herzens.

Welche Ursachen und Risikofaktoren gibt es?

Vorhofflimmern wird mit zunehmendem Lebensalter deutlich häufiger. Daneben gibt es verschiedene Erkrankungen und Lebensstilfaktoren, die seine Entstehung begünstigen.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz und Herzklappenerkrankungen.

Besonders der langjährige Bluthochdruck spielt eine wichtige Rolle. Wenn das Herz dauerhaft gegen einen erhöhten Druck arbeiten muss, können sich die linke Herzkammer und der linke Vorhof strukturell verändern. Ein vergrößerter linker Vorhof begünstigt wiederum die Entstehung von Vorhofflimmern.

Auch eine obstruktive Schlafapnoe, bei der es während des Schlafs wiederholt zu Atemaussetzern kommt, ist mit Vorhofflimmern verbunden.

Weitere begünstigende Faktoren sind regelmäßiger Alkoholkonsum und eine Schilddrüsenüberfunktion.

Vorhofflimmern kann allerdings auch bei Menschen auftreten, bei denen keine strukturelle Herzerkrankung nachweisbar ist.

Die Behandlung dieser Risikofaktoren ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Eine gute Blutdruckeinstellung, Gewichtsreduktion bei Übergewicht, regelmäßige körperliche Aktivität und eine deutliche Einschränkung des Alkoholkonsums können dazu beitragen, das erneute Auftreten von Vorhofflimmern zu reduzieren.

Welche Beschwerden und Risiken verursacht Vorhofflimmern?

Vorhofflimmern kann sehr unterschiedliche Beschwerden verursachen. Während manche Patienten die Rhythmusstörung deutlich wahrnehmen, haben andere kaum oder überhaupt keine Symptome.

Besonders häufig berichten Betroffene über Herzrasen, Herzstolpern oder einen unregelmäßigen Puls.

Das Herz kann dabei in Ruhe mit deutlich erhöhter Frequenz schlagen. Manche Patienten beschreiben das Gefühl, dass das Herz unruhig oder ungeordnet arbeitet.

Weitere typische Beschwerden sind Luftnot, verminderte körperliche Belastbarkeit, rasche Erschöpfung, Schwindel und gelegentlich ein Druckgefühl im Brustkorb.

Die Beschwerden entstehen unter anderem dadurch, dass die geordnete Kontraktion der Vorhöfe ausfällt und die Herzkammern unregelmäßig mit Blut gefüllt werden. Bei einer hohen Herzfrequenz verkürzt sich außerdem die Füllungszeit der Herzkammern.

Insbesondere bei Patienten mit einer bereits bestehenden Herzinsuffizienz oder einer eingeschränkten diastolischen Herzfunktion kann dies zu einer deutlichen Verschlechterung der Leistungsfähigkeit führen.

Hält eine sehr schnelle Herzfrequenz über längere Zeit an, kann sie sogar selbst eine Einschränkung der Pumpfunktion verursachen. Diese Form der Herzschwäche bezeichnet man als tachykardieinduzierte Kardiomyopathie.

Die Herzfunktion kann sich nach einer erfolgreichen Behandlung der Rhythmusstörung teilweise oder vollständig wieder erholen.

Warum erhöht Vorhofflimmern das Schlaganfallrisiko?

Die medizinisch wichtigste mögliche Folge von Vorhofflimmern ist ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall.

Beim normalen Herzrhythmus arbeitet die Vorhofmuskulatur koordiniert und unterstützt dadurch den Bluttransport in die Herzkammern.

Beim Vorhofflimmern fällt diese geordnete Vorhofkontraktion aus. Das Blut kann sich deshalb in bestimmten Bereichen des Vorhofs langsamer bewegen und ins Stocken geraten.

Besonders relevant ist das linke Vorhofohr. Dabei handelt es sich um eine kleine, taschenförmige Ausstülpung des linken Herzvorhofs.

Durch den verlangsamten Blutfluss können sich dort Blutgerinnsel bilden.

Löst sich ein solches Gerinnsel, kann es über die linke Herzkammer und die Hauptschlagader in den Körperkreislauf gelangen. Verschließt es eine hirnversorgende Arterie, entsteht ein Schlaganfall.

Dieser Mechanismus erklärt, weshalb bei Vorhofflimmern nicht nur die Behandlung der Herzrhythmusstörung selbst, sondern auch die Vorbeugung von Blutgerinnseln von entscheidender Bedeutung ist.

Warum benötigen manche Patienten eine dauerhafte Blutverdünnung?

Um die Bildung solcher Blutgerinnsel zu verhindern, werden bei vielen Patienten mit Vorhofflimmern sogenannte orale Antikoagulanzien eingesetzt.

Umgangssprachlich spricht man häufig von „Blutverdünnern“. Sie hemmen bestimmte Schritte der Blutgerinnung und reduzieren dadurch das Risiko, dass sich Blutgerinnsel bilden.

Die entscheidende Frage lautet: Wie hoch ist das individuelle Risiko des Patienten, einen Schlaganfall zu erleiden?

Zur Abschätzung dieses Risikos empfiehlt die europäische Leitlinie von 2024 den sogenannten CHA₂DS₂-VA-Score.

Je höher die Punktzahl, desto höher ist im Allgemeinen das Risiko für einen Schlaganfall.

Bei einem CHA₂DS₂-VA-Score von mindestens 2 Punkten wird eine orale Antikoagulation empfohlen. Bei einem Punkt sollte sie individuell erwogen werden. Bei einem Wert von null ist aufgrund des Vorhofflimmerns in der Regel keine dauerhafte Antikoagulation erforderlich.

Die Entscheidung berücksichtigt zusätzlich individuelle Besonderheiten, mögliche Blutungsrisiken und bestimmte Erkrankungen, bei denen unabhängig vom Score eine Antikoagulation erforderlich sein kann.

Warum ist die Blutverdünnung unabhängig von der Häufigkeit des Vorhofflimmerns?

Dieser Zusammenhang ist besonders wichtig und wird häufig missverstanden.

Ob eine dauerhafte Antikoagulation erforderlich ist, richtet sich bei klinisch nachgewiesenem Vorhofflimmern grundsätzlich nach dem individuellen Schlaganfallrisiko – nicht danach, wie häufig oder wie lange das Vorhofflimmern auftritt.

Seltenes Vorhofflimmern bedeutet also nicht automatisch ein niedriges Schlaganfallrisiko.

Umgekehrt bedeutet häufiges Vorhofflimmern nicht zwangsläufig, dass jeder Patient eine Blutverdünnung benötigt.

Muss die Blutverdünnung auch nach einer erfolgreichen Ablation fortgesetzt werden?

Ja, bei entsprechend erhöhtem Schlaganfallrisiko ist eine dauerhafte Antikoagulation häufig auch nach einer erfolgreichen Katheterablation erforderlich.

Das liegt daran, dass eine Ablation und eine Antikoagulation unterschiedliche Behandlungsziele verfolgen.

Die Katheterablation soll Vorhofflimmern verhindern und den normalen Herzrhythmus möglichst langfristig erhalten.

Die Antikoagulation soll dagegen das Risiko für Schlaganfälle und andere thromboembolische Ereignisse reduzieren.

Selbst wenn nach einer Ablation über längere Zeit kein Vorhofflimmern mehr nachweisbar ist, können weiterhin Risikofaktoren bestehen, die eine Antikoagulation notwendig machen.

Außerdem lässt sich nicht immer sicher ausschließen, dass kurze oder unbemerkte Vorhofflimmerepisoden auftreten.

Deshalb gilt: Eine erfolgreiche Ablation ist für sich genommen kein Grund, eine notwendige Blutverdünnung abzusetzen.

Nach einer Katheterablation wird die Antikoagulation zunächst für mindestens zwei Monate fortgeführt. Ob sie darüber hinaus dauerhaft erforderlich bleibt, richtet sich nach dem individuellen thromboembolischen Risiko und nicht allein nach dem Ablationserfolg.

Welche Medikamente werden zur Blutverdünnung eingesetzt?

Heute werden bei den meisten Patienten mit Vorhofflimmern sogenannte direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) eingesetzt.

Dazu gehören beispielsweise Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran.

Im Vergleich zu den früher überwiegend verwendeten Vitamin-K-Antagonisten haben sie unter anderem den Vorteil, dass in der Regel keine regelmäßigen INR-Kontrollen zur Steuerung der Gerinnungshemmung erforderlich sind.

Allerdings müssen die Dosierung und die Eignung des jeweiligen Medikaments sorgfältig geprüft werden. Dabei spielen insbesondere die Nierenfunktion, das Alter, das Körpergewicht und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten eine Rolle.

Wichtig ist außerdem, dass ASS (Aspirin) kein gleichwertiger Ersatz für eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern ist.

ASS hemmt die Funktion der Blutplättchen, während orale Antikoagulanzien in die Gerinnungskaskade eingreifen. Für die Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern sind diese Wirkmechanismen nicht austauschbar.

Da jede Antikoagulation auch das Blutungsrisiko erhöhen kann, müssen Nutzen und mögliche Risiken individuell beurteilt werden. Eine bestehende Blutverdünnung sollte jedoch niemals eigenständig abgesetzt oder in ihrer Dosierung verändert werden.

Wie wird Vorhofflimmern diagnostiziert und behandelt?

Die Diagnose von Vorhofflimmern wird durch ein Elektrokardiogramm (EKG) gestellt. Typischerweise zeigt sich ein vollständig unregelmäßiger Herzrhythmus. Da Vorhofflimmern häufig nur anfallsartig auftritt, können zusätzlich Langzeit-EKG-Untersuchungen notwendig sein. Mithilfe der Echokardiographie (Herzultraschall) lassen sich außerdem die Pumpfunktion des Herzens, die Größe der Herzvorhöfe und mögliche begleitende Herzerkrankungen beurteilen.

Die Behandlung verfolgt zwei wesentliche Ziele: die Kontrolle der Herzrhythmusstörung und die Vermeidung von Schlaganfällen. Ob eine dauerhafte Blutverdünnung erforderlich ist, richtet sich nach dem individuellen Schlaganfallrisiko, wie im vorherigen Abschnitt beschrieben.

Welche medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen Frequenzkontrolle und Rhythmuskontrolle.

Bei der Frequenzkontrolle bleibt das Vorhofflimmern bestehen, die Herzfrequenz wird jedoch durch Medikamente verlangsamt. Hierfür werden häufig Betablocker eingesetzt.

Bei der Rhythmuskontrolle soll dagegen der Sinusrhythmus wiederhergestellt und möglichst langfristig erhalten werden. Dafür stehen spezielle Medikamente, sogenannte Antiarrhythmika, zur Verfügung. Ihre Auswahl hängt insbesondere von möglichen Begleiterkrankungen und der Pumpfunktion des Herzens ab.

Da Antiarrhythmika Nebenwirkungen verursachen können und Vorhofflimmern nicht immer dauerhaft verhindern, kommen auch andere Behandlungsverfahren infrage.

Welche Rolle spielen Kardioversion und Katheterablation?

Bei der elektrischen Kardioversion wird das Vorhofflimmern durch einen kurzen elektrischen Impuls unter Narkose beendet. Dadurch kann der normale Herzrhythmus unmittelbar wiederhergestellt werden.

Die Katheterablation verfolgt dagegen das Ziel, die elektrischen Auslöser des Vorhofflimmerns gezielt zu behandeln. Hierfür werden meist die Einmündungen der Lungenvenen elektrisch isoliert. Dieses Verfahren bezeichnet man als Pulmonalvenenisolation (PVI).

Neben etablierten Verfahren mit Wärme oder Kälte wird zunehmend die Pulsed-Field-Ablation (PFA) eingesetzt. Sie nutzt kurze elektrische Impulse statt thermischer Energie und kann dadurch umliegende Gewebestrukturen besser schonen.

Eine Katheterablation kann bei geeigneten Patienten bereits frühzeitig eine Alternative zur medikamentösen Rhythmuskontrolle sein. Sie muss nicht grundsätzlich erst nach dem Scheitern mehrerer Medikamente erfolgen.

Was ist langfristig wichtig?

Neben der Behandlung der Rhythmusstörung ist die konsequente Kontrolle von Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes mellitus und Schlafapnoe wichtig. Auch regelmäßige Bewegung und ein geringer Alkoholkonsum können das erneute Auftreten von Vorhofflimmern reduzieren.

Besonders wichtig: Auch nach einer erfolgreichen Kardioversion oder Katheterablation kann eine dauerhafte Blutverdünnung notwendig bleiben. Entscheidend ist das individuelle Schlaganfallrisiko – nicht, ob aktuell Vorhofflimmern nachweisbar ist.