Was ist eine Katheterablation und wie funktioniert die Verödung am Herzen?

Nicht jede Herzrhythmusstörung muss behandelt werden. Wenn Beschwerden jedoch ausgeprägt sind, die Rhythmusstörung häufig auftritt oder sogar eine Beeinträchtigung für das Herz des Patienten darstellt, kann eine gezielte Behandlung sinnvoll sein.

Neben Medikamenten steht hierfür die Katheterablation, häufig auch einfach als Ablation oder Verödung bezeichnet, zur Verfügung.

Bei einer Katheterablation werden gezielt sehr kleine Bereiche des Herzgewebes behandelt, die für die Entstehung oder Aufrechterhaltung einer Herzrhythmusstörung verantwortlich sind.

Das Ziel besteht darin, die krankhafte elektrische Aktivität zu unterbrechen, ohne die normale Funktion des Herzens zu beeinträchtigen.

Man kann sich das elektrische Reizleitungssystem des Herzens wie ein Netzwerk aus Straßen vorstellen. Normalerweise nimmt der elektrische Impuls einen festgelegten Weg. Bei manchen Herzrhythmusstörungen existiert jedoch eine zusätzliche Verbindung oder eine Art Kreisverkehr, in dem die elektrische Erregung immer wieder herumläuft.

Durch die Ablation kann eine solche unerwünschte elektrische Verbindung gezielt unterbrochen werden. Bei anderen Rhythmusstörungen werden kleine Bereiche behandelt, von denen störende elektrische Impulse ausgehen.

Die Ablation erfolgt im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU). Dabei werden dünne Katheter über Blutgefäße bis in das Herz vorgeschoben. Mit diesen Kathetern können die elektrischen Signale des Herzens direkt gemessen und die Entstehung der Rhythmusstörung lokalisiert werden.

Während die elektrophysiologische Untersuchung vor allem der genauen Analyse der elektrischen Vorgänge dient, geht die Ablation einen Schritt weiter: Der zuvor identifizierte Entstehungsort der Herzrhythmusstörung wird gezielt behandelt.

Für den Zugang zum Herzen werden fast ausschließlich die Blutgefäße in der Leiste verwendet. Je nachdem, welcher Bereich des Herzens erreicht werden muss, erfolgt der Zugang über eine Vene oder eine Arterie.

Über die Leistenvenen können die Katheter zunächst in die rechte Herzhälfte vorgeschoben werden. Soll die linke Vorkammer behandelt werden, beispielsweise bei einer Ablation von Vorhofflimmern, wird die dünne Trennwand zwischen den beiden Vorhöfen durchstochen. Dieses Verfahren wird als transseptale Punktion bezeichnet.

Bestimmte Bereiche der linken Herzkammer können dagegen auch über die Leistenarterie erreicht werden. Der Katheter wird dabei entgegen der normalen Blutflussrichtung über die Hauptschlagader bis in die linke Herzkammer vorgeschoben. Je nach Rhythmusstörung kann die linke Herzkammer alternativ ebenfalls über einen venösen und anschließend transseptalen Zugang erreicht werden.

Eine Katheterablation ist somit kein herzchirurgischer Eingriff am offenen Herzen. Die Behandlung erfolgt minimalinvasiv über dünne Katheter, ohne dass der Brustkorb eröffnet werden muss.

Für die eigentliche Verödung stehen heute drei wesentliche technische Verfahren zur Verfügung.

Bei der Radiofrequenzablation wird das Herzgewebe mithilfe von hochfrequentem elektrischem Strom gezielt erwärmt. Durch diese Wärme entsteht an der behandelten Stelle eine kleine Gewebeveränderung, die elektrische Impulse nicht mehr wie zuvor weiterleiten kann. Die Radiofrequenzablation arbeitet somit mit Wärme und gehört zu den seit vielen Jahren bewährten Ablationsverfahren.

Eine zweite Möglichkeit ist die Kryoablation, bei der anstelle von Wärme gezielt Kälte eingesetzt wird. Das betroffene Herzgewebe wird stark abgekühlt, sodass seine elektrische Leitfähigkeit dauerhaft verändert wird.

Auch dieses Verfahren wird seit vielen Jahren eingesetzt. Besonders bekannt ist die Kryoballonablation, bei der mithilfe eines speziellen Ballonkatheters bestimmte elektrische Verbindungen im Bereich der Lungenvenen behandelt werden. Diese Technik kommt bei der Behandlung von Vorhofflimmern zum Einsatz.

Die dritte und neueste Methode ist die Pulsed-Field-Ablation (PFA). Im Unterschied zur Radiofrequenz- und Kryoablation beruht dieses Verfahren nicht auf Hitze oder Kälte. Stattdessen werden sehr kurze, starke elektrische Impulse abgegeben.

Diese Impulse verändern die Zellmembranen der behandelten Herzmuskelzellen. Dadurch verlieren die betroffenen Zellen ihre Funktionsfähigkeit. Der zugrunde liegende Mechanismus wird als Elektroporation bezeichnet.

Ein wesentlicher Vorteil der Pulsed-Field-Ablation besteht darin, dass Herzmuskelzellen auf diese elektrischen Impulse besonders empfindlich reagieren. Benachbarte Gewebe wie die Speiseröhre oder bestimmte Nerven können dadurch im Vergleich zu thermischen Verfahren besser geschont werden. Die PFA hat sich insbesondere bei der Katheterablation von Vorhofflimmern innerhalb kurzer Zeit zu einer wichtigen Behandlungsmethode entwickelt. Allerdings ist auch dieses Verfahren nicht vollständig frei von Risiken, und nicht jede Form von Herzrhythmusstörungen lässt sich gleichermaßen damit behandeln.

Welche Ablationstechnik eingesetzt wird, hängt deshalb von der jeweiligen Rhythmusstörung, dem Behandlungsziel und den anatomischen Gegebenheiten ab.

Welche Herzrhythmusstörungen können durch eine Katheterablation behandelt werden?

Die Katheterablation kann bei sehr unterschiedlichen Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden. Das Spektrum reicht von häufig auftretendem, störendem Herzstolpern bis hin zu potenziell lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen aus den Herzkammern.

Besonders gute Behandlungsmöglichkeiten bestehen bei bestimmten Formen des anfallsartigen Herzrasens, den sogenannten supraventrikulären Tachykardien.

Ein gutes Beispiel ist die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT). Bei dieser Rhythmusstörung entsteht im Bereich des AV-Knotens, der die elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern herstellt, eine kreisende elektrische Erregung. Die Betroffenen verspüren häufig plötzlich einsetzendes Herzrasen, das ebenso plötzlich wieder aufhört. Durch eine gezielte Ablation lässt sich einer der beteiligten elektrischen Leitungswege so verändern, dass die kreisende Erregung nicht mehr entstehen kann. Bei der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie sind die langfristigen Erfolgsaussichten einer Katheterablation besonders hoch. Häufig kann die Rhythmusstörung durch einen einzigen Eingriff dauerhaft beseitigt werden.

Eine weitere wichtige Erkrankung ist das Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom). Hier besteht eine zusätzliche elektrische Leitungsbahn zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern, die normalerweise nicht vorhanden sein sollte. Über diese zusätzliche Verbindung können elektrische Impulse am AV-Knoten vorbei auf die Herzkammern übergeleitet werden und Herzrasen auslösen. Bei der Katheterablation wird diese zusätzliche Leitungsbahn gezielt aufgesucht und unterbrochen. Auch hier sind die Erfolgsaussichten sehr gut.

Ein weiteres Einsatzgebiet sind Extrasystolen, die häufig als Herzstolpern wahrgenommen werden. Gelegentliche Extrasystolen sind weit verbreitet und bei einem ansonsten gesunden Herzen harmlos. Wenn sie jedoch sehr häufig auftreten, erhebliche Beschwerden verursachen oder die Pumpfunktion des Herzens beeinträchtigen, kann eine Ablation sinnvoll sein. Bei dieser Behandlung wird der Bereich des Herzmuskels aufgesucht, von dem die zusätzlichen elektrischen Impulse ausgehen. Insbesondere wenn die Extrasystolen überwiegend aus einem einzelnen, gut zugänglichen Bereich des Herzens stammen, kann eine Katheterablation sehr erfolgreich sein.

Auch Vorhofflimmern gehört zu den wichtigsten Anwendungsgebieten der Katheterablation. Bei dieser häufigen Herzrhythmusstörung entstehen ungeordnete elektrische Erregungen in den Herzvorhöfen. Eine besondere Rolle spielen dabei elektrische Impulse, die aus dem Bereich der Lungenvenen stammen. Die Lungenvenen transportieren das sauerstoffreiche Blut aus der Lunge in den linken Vorhof. An ihren Einmündungen in das Herz können elektrische Impulse entstehen, die Vorhofflimmern auslösen. Bei der sogenannten Pulmonalvenenisolation (PVI) werden die elektrischen Verbindungen zwischen den Lungenvenen und dem übrigen Vorhofmuskel gezielt unterbrochen. Das Ziel der Pulmonalvenenisolation besteht darin, störende elektrische Impulse aus den Lungenvenen daran zu hindern, Vorhofflimmern auszulösen. Hierfür können sowohl die Radiofrequenzablation und die Kryoablation als auch die moderne Pulsed-Field-Ablation eingesetzt werden. Allerdings ist Vorhofflimmern komplexer als eine einzelne zusätzliche Leitungsbahn. Mit zunehmendem Alter oder bei länger bestehendem Vorhofflimmern können sich Veränderungen im Vorhofmuskel entwickeln, die das Auftreten und Fortbestehen der Rhythmusstörung begünstigen. Deshalb lässt sich Vorhofflimmern nicht bei jedem Patienten durch einen einzigen Eingriff dauerhaft beseitigen. Die Erfolgsaussichten einer Vorhofflimmerablation hängen unter anderem von der Dauer des Vorhofflimmerns, der Größe der Vorhöfe, bestehenden Herzerkrankungen und weiteren Risikofaktoren ab. Bei manchen Patienten bleibt der normale Herzrhythmus nach der Ablation über viele Jahre stabil. Bei anderen können erneut Episoden von Vorhofflimmern auftreten, sodass eine weitere Behandlung oder eine erneute Katheterablation erforderlich wird.

Auch bei anderen regelmäßigen Vorhofrhythmusstörungen, beispielsweise dem typischen Vorhofflattern, kann die Katheterablation sehr erfolgreich sein.

Am anderen Ende des Behandlungsspektrums stehen ventrikuläre Tachykardien, also schnelles Herzrasen, das seinen Ursprung in den Herzkammern hat. Solche Rhythmusstörungen treten insbesondere bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz, nach einem Herzinfarkt oder bei ausgeprägten Veränderungen des Herzmuskels auf. Im Gegensatz zu vielen supraventrikulären Tachykardien können ventrikuläre Tachykardien lebensbedrohlich sein, da sie die Pumpfunktion des Herzens erheblich beeinträchtigen und unter Umständen in einen Kreislaufstillstand übergehen können. Häufig entstehen diese Rhythmusstörungen durch kreisende elektrische Erregungen innerhalb von Narbengewebe des Herzmuskels. Bei der Katheterablation versucht man, die verantwortlichen elektrischen Leitungswege innerhalb oder am Rand dieser Narbenbereiche gezielt zu unterbrechen. Die Ablation ventrikulärer Tachykardien ist technisch anspruchsvoll und gehört zu den komplexen elektrophysiologischen Eingriffen. Insbesondere bei Patienten mit einer stark eingeschränkten Pumpfunktion besteht das Behandlungsziel häufig darin, die Zahl gefährlicher Rhythmusstörungen und notwendiger Schockabgaben eines implantierten Defibrillators zu reduzieren. Eine dauerhafte vollständige Beseitigung aller Rhythmusstörungen ist in diesen Fällen nicht immer möglich. Häufig ist die Ablation Teil eines umfassenderen Behandlungskonzepts, zu dem auch Medikamente und gegebenenfalls ein implantierbarer Defibrillator (ICD) gehören.

Wie erfolgreich ist eine Katheterablation und welche Risiken bestehen?

Die Erfolgsaussichten einer Katheterablation unterscheiden sich erheblich zwischen den verschiedenen Herzrhythmusstörungen.

Bei manchen Erkrankungen liegt der Rhythmusstörung ein einzelner, klar abgrenzbarer elektrischer Mechanismus zugrunde. Wenn dieser gezielt unterbrochen wird, kann die Ursache der Beschwerden häufig dauerhaft beseitigt werden.

Das gilt insbesondere für die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie und viele zusätzliche Leitungsbahnen beim WPW-Syndrom. Bei diesen Rhythmusstörungen liegen die Erfolgsraten in erfahrenen Zentren häufig bei über 90 bis 95 Prozent.

Auch bei bestimmten Formen von häufig auftretenden Extrasystolen können sehr gute Ergebnisse erzielt werden. Voraussetzung ist insbesondere, dass sich der Ursprungsort der zusätzlichen Herzschläge zuverlässig lokalisieren lässt und dieser mit dem Katheter sicher erreicht werden kann.

Anders sieht es beim Vorhofflimmern aus. Hier spielen häufig mehrere elektrische und strukturelle Veränderungen des Herzmuskels zusammen. Die Katheterablation kann Vorhofflimmern deutlich reduzieren und bei vielen Patienten über längere Zeit einen stabilen Sinusrhythmus ermöglichen. Allerdings kann die Rhythmusstörung auch nach zunächst erfolgreicher Behandlung wieder auftreten. Gerade bei Vorhofflimmern ist es deshalb wichtig, die Katheterablation nicht als Garantie für eine lebenslange Heilung zu verstehen. Die Erfolgsaussichten sind bei anfallsartigem Vorhofflimmern häufig günstiger als bei länger anhaltendem Vorhofflimmern. Auch ausgeprägte Veränderungen der Vorhöfe können die langfristigen Ergebnisse beeinträchtigen. Gelegentlich ist deshalb eine zweite oder im weiteren Verlauf erneut notwendige Ablation sinnvoll, um verbliebene oder wieder entstandene elektrische Verbindungen zu behandeln.

Bei ventrikulären Tachykardien im Rahmen einer fortgeschrittenen strukturellen Herzerkrankung sind die langfristigen Erfolgsaussichten ebenfalls begrenzt. Hier können ausgedehnte Narbenbereiche und fortschreitende Veränderungen des Herzmuskels dazu führen, dass sich neue elektrische Kreisläufe bilden. Trotzdem kann eine Ablation einen erheblichen Nutzen haben, indem sie die Häufigkeit gefährlicher Herzrhythmusstörungen, wiederholter Krankenhausaufenthalte und notwendiger Defibrillatorschocks reduziert.

Neben den Erfolgsaussichten müssen bei jeder Katheterablation auch die möglichen Komplikationen und Risiken berücksichtigt werden.

Da die Katheter über Blutgefäße eingeführt werden, gehören Blutungen, Blutergüsse oder Verletzungen der Leistengefäße zu den möglichen Komplikationen.

In seltenen Fällen kann es während des Eingriffs zu einer Verletzung der Herzwand kommen. Dadurch kann sich Blut im Herzbeutel ansammeln und die Füllung des Herzens beeinträchtigen. Diese Komplikation wird als Perikarderguss beziehungsweise bei ausgeprägter Beeinträchtigung als Herzbeuteltamponade bezeichnet.

Je nach Ablationsort können außerdem Schädigungen des gesunden elektrischen Reizleitungssystems auftreten. Besonders bei Ablationen in unmittelbarer Nähe des AV-Knotens besteht ein geringes Risiko, dass die normale elektrische Verbindung zwischen Vorhöfen und Herzkammern beeinträchtigt wird. In sehr seltenen Fällen kann dadurch die Implantation eines Herzschrittmachers erforderlich werden.

Bei Eingriffen in der linken Herzhälfte besteht zudem das Risiko, dass sich Blutgerinnsel bilden oder kleine Partikel in den Blutkreislauf gelangen. Im ungünstigsten Fall kann dies einen Schlaganfall verursachen.

Deshalb werden während bestimmter Ablationsverfahren gerinnungshemmende Medikamente verabreicht. Auch vor und nach einer Vorhofflimmerablation spielt die Antikoagulation eine wichtige Rolle.

Eine Besonderheit der thermischen Ablation im linken Vorhof ist die räumliche Nähe zur Speiseröhre. Bei der Behandlung mit Hitze oder Kälte können benachbarte Gewebestrukturen in seltenen Fällen geschädigt werden.

Verletzungen der Speiseröhre sind sehr selten, können jedoch lebensbedrohlich sein. Hier liegt ein wichtiger möglicher Vorteil der Pulsed-Field-Ablation. Da diese Methode ohne die gezielte thermische Verödung des Gewebes arbeitet und Herzmuskelzellen besonders empfindlich auf die elektrischen Impulse reagieren, können bestimmte umliegende Strukturen besser geschont werden.

Die Pulsed-Field-Ablation besitzt damit ein vielversprechendes Sicherheitsprofil, insbesondere bei der Behandlung von Vorhofflimmern. Dennoch können auch bei diesem Verfahren Komplikationen auftreten. Langfristige Erfahrungen werden weiterhin gesammelt.

Das individuelle Risiko eines Eingriffs hängt unter anderem von der Art der Rhythmusstörung, der erforderlichen Ablationstechnik, den Begleiterkrankungen und dem allgemeinen Zustand des Patienten ab.

Auch die Dauer des Eingriffs und die notwendige Form der Betäubung unterscheiden sich. Manche Ablationen können unter örtlicher Betäubung und einer leichten Sedierung durchgeführt werden. Bei komplexeren Eingriffen, insbesondere bei bestimmten Vorhofflimmer- oder ventrikulären Tachykardieablationen, kann eine tiefere Sedierung oder Vollnarkose sinnvoll sein.

Nach dem Eingriff müssen die Punktionsstellen in der Leiste zunächst ausreichend geschont werden. Je nach Art und Umfang der Ablation erfolgt die Entlassung häufig am folgenden Tag, bei komplexeren Behandlungen gegebenenfalls später.

Wichtig ist außerdem, dass eine erfolgreiche Ablation nicht automatisch bedeutet, dass sämtliche Medikamente unmittelbar abgesetzt werden können.

Insbesondere nach einer Vorhofflimmerablation richtet sich die Notwendigkeit einer langfristigen Blutverdünnung weiterhin nach dem individuellen Schlaganfallrisiko und nicht danach, ob nach dem Eingriff noch Vorhofflimmern festgestellt wird.

Die Katheterablation ist heute eine etablierte und bei vielen Herzrhythmusstörungen sehr erfolgreiche Behandlungsmethode. Entscheidend ist jedoch, dass die Erfolgsaussichten und Risiken immer von der zugrunde liegenden Herzrhythmusstörung abhängen.