Was sind Blutverdünner und wie beeinflussen sie die Blutgerinnung?

Unser Blut besitzt die lebenswichtige Fähigkeit, bei einer Verletzung zu gerinnen. Wenn wir uns beispielsweise in den Finger schneiden, sorgt die Blutgerinnung dafür, dass die Blutung nach kurzer Zeit zum Stillstand kommt. Ohne diesen Schutzmechanismus könnten bereits kleine Verletzungen zu einem erheblichen Blutverlust führen. Manchmal kann die Blutgerinnung allerdings auch dort aktiviert werden, wo sie eigentlich nicht benötigt wird: innerhalb eines unverletzten Blutgefäßes oder in bestimmten Bereichen des Herzens. Dabei können sich Blutgerinnsel, sogenannte Thromben, bilden. Diese können ein Blutgefäß verschließen oder mit dem Blutstrom in andere Körperregionen gelangen.

Besonders gefährlich wird es, wenn ein solches Gerinnsel die Durchblutung lebenswichtiger Organe beeinträchtigt. Beispiele sind eine Lungenembolie oder ein Schlaganfall.

Genau hier setzen blutgerinnungshemmende Medikamente an, die umgangssprachlich häufig als Blutverdünner bezeichnet werden.

Der Begriff Blutverdünnung ist dabei medizinisch nicht ganz korrekt. Diese Medikamente machen das Blut nicht tatsächlich dünnflüssiger. Vielmehr hemmen sie bestimmte Abläufe der Blutgerinnung und verringern dadurch die Wahrscheinlichkeit, dass sich unerwünschte Blutgerinnsel bilden oder bestehende Gerinnsel weiter wachsen.

Um die Unterschiede zwischen den verschiedenen Blutverdünnern zu verstehen, lohnt sich ein kurzer Blick auf die normale Blutgerinnung. Wenn ein Blutgefäß verletzt wird, reagiert der Körper zunächst mit einer Verengung des betroffenen Gefäßabschnitts. Gleichzeitig werden kleine Bestandteile des Blutes aktiviert, die sogenannten Blutplättchen (Thrombozyten). Diese Blutplättchen lagern sich an der verletzten Gefäßwand an und verbinden sich miteinander. Man kann sich das wie eine erste provisorische Abdichtung vorstellen, mit der ein Loch in einem beschädigten Rohr verschlossen wird. Damit dieser Verschluss ausreichend stabil wird, aktiviert der Körper zusätzlich ein komplexes System aus verschiedenen Eiweißen im Blut. Diese werden als Gerinnungsfaktoren bezeichnet. Die Gerinnungsfaktoren aktivieren sich gegenseitig in einer bestimmten Reihenfolge. Man spricht deshalb von einer Gerinnungskaskade. Verschiedene Aktivierungswege laufen dabei schließlich zusammen und führen zur Bildung eines stabilisierenden Eiweißnetzes, das den zunächst lockeren Verschluss aus Blutplättchen festigt. Vereinfacht kann man sich die Blutgerinnung deshalb als Zusammenspiel zweier Mechanismen vorstellen: Die Blutplättchen bilden einen ersten Verschluss, während die Gerinnungsfaktoren diesen Verschluss stabilisieren. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil unterschiedliche Medikamente an unterschiedlichen Stellen eingreifen.

Die erste Gruppe sind die Thrombozytenaggregationshemmer. Dazu gehört beispielsweise die bekannte Acetylsalicylsäure (ASS). ASS hemmt die Aktivierung und das Zusammenlagern der Blutplättchen. Dadurch wird die Bildung eines Blutplättchenpfropfs erschwert. Solche Medikamente werden besonders häufig bei Erkrankungen der Arterien eingesetzt, beispielsweise nach einem Herzinfarkt oder nach der Implantation eines Stents in ein Herzkranzgefäß.

Die zweite Gruppe sind die Antikoagulanzien. Diese Medikamente beeinflussen nicht in erster Linie die Blutplättchen, sondern greifen in das System der Gerinnungsfaktoren ein. Zu ihnen gehören beispielsweise Marcumar^®, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran. ASS und Antikoagulanzien werden im Alltag zwar beide als Blutverdünner bezeichnet, wirken aber an unterschiedlichen Stellen der Blutgerinnung und sind deshalb nicht beliebig austauschbar.

Welche Antikoagulanzien gibt es und wann werden sie eingesetzt?

Die wichtigsten Einsatzgebiete der oralen Antikoagulation, also der Blutgerinnungshemmung durch Tabletten, sind die Vorbeugung von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern sowie die Behandlung und Vorbeugung von Thrombosen und Lungenembolien.

Bei Vorhofflimmern schlägt das Herz unregelmäßig. Die Vorhöfe sind dabei mechanisch inaktiv und befördern das Blut nicht mehr aktiv voran. Dadurch kann das Blut insbesondere in einer kleinen Ausbuchtung des linken Vorhofs, dem sogenannten linken Vorhofohr, ins Stocken geraten. Unter diesen Bedingungen können sich Blutgerinnsel bilden. Löst sich ein solches Gerinnsel, kann es mit dem Blutstrom in das Gehirn gelangen und dort eine Arterie verschließen. Die Folge kann ein ischämischer Schlaganfall sein. Eine Antikoagulation kann dieses Risiko deutlich verringern. Ob sie erforderlich ist, hängt allerdings nicht allein davon ab, ob Vorhofflimmern vorliegt. Entscheidend ist auch das individuelle Schlaganfallrisiko, das unter anderem durch Alter und Begleiterkrankungen beeinflusst wird.

Ein weiteres wichtiges Einsatzgebiet sind tiefe Venenthrombosen. Dabei bildet sich ein Blutgerinnsel in einer tief gelegenen Vene, häufig im Bereich der Beine. Löst sich ein Teil dieses Gerinnsels, kann es über den Blutstrom in die Lungenarterien gelangen und dort eine Lungenembolie verursachen. Die Antikoagulation verhindert in dieser Situation vor allem, dass das vorhandene Gerinnsel weiter wächst oder neue Gerinnsel entstehen. Der Körper kann das bestehende Gerinnsel anschließend über seine natürlichen Abbauprozesse schrittweise zurückbilden.

Für die orale Antikoagulation stehen unterschiedliche Wirkstoffgruppen zur Verfügung.

Eine seit Jahrzehnten bewährte Behandlung sind die Vitamin-K-Antagonisten, zu denen in Deutschland insbesondere Phenprocoumon, bekannt unter dem Handelsnamen Marcumar^®, gehört. Vitamin K wird in der Leber benötigt, um bestimmte Gerinnungsfaktoren funktionsfähig herzustellen. Vitamin-K-Antagonisten hemmen diesen Vorgang. Dadurch stehen weniger aktive Gerinnungsfaktoren zur Verfügung und die Gerinnungsfähigkeit des Blutes nimmt ab. Die Wirkung dieser Medikamente kann allerdings von verschiedenen Faktoren beeinflusst werden, beispielsweise durch andere Medikamente, Erkrankungen oder größere Veränderungen der Vitamin-K-Zufuhr über die Ernährung. Deshalb muss die Gerinnungshemmung regelmäßig durch eine Blutuntersuchung kontrolliert werden. Dabei wird der sogenannte INR-Wert bestimmt. Er zeigt an, wie stark die Blutgerinnung durch den Vitamin-K-Antagonisten beeinflusst wird. Bei einer Behandlung mit Marcumar^® sind deshalb regelmäßige INR-Kontrollen und gegebenenfalls Anpassungen der Dosierung erforderlich.

Inzwischen werden bei vielen Patienten bevorzugt die sogenannten direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) eingesetzt.

Zu dieser Gruppe gehören Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran. Anders als Vitamin-K-Antagonisten hemmen diese Medikamente gezielt einen bestimmten Bestandteil der Gerinnungskaskade. Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban hemmen den Gerinnungsfaktor Xa. Dieser spielt eine zentrale Rolle bei der Aktivierung der Blutgerinnung. Dabigatran hemmt dagegen direkt das Gerinnungsenzym Thrombin, das an einem späteren Schritt der Gerinnungskaskade beteiligt ist. Für Patienten ist vor allem wichtig, dass diese Medikamente eine vergleichsweise gut vorhersehbare gerinnungshemmende Wirkung besitzen. Deshalb sind im Gegensatz zur Behandlung mit Marcumar^® keine regelmäßigen INR-Kontrollen zur Steuerung der Dosierung erforderlich. Das bedeutet allerdings nicht, dass unter einer DOAK-Behandlung überhaupt keine Kontrollen notwendig sind. Insbesondere die Nierenfunktion, mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und die korrekte Dosierung müssen regelmäßig überprüft werden.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern werden DOAK heute in vielen Fällen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt. Sie bieten einen wirksamen Schutz vor Schlaganfällen und sind insbesondere mit einem geringeren Risiko für bestimmte schwerwiegende Blutungen, vor allem Hirnblutungen, verbunden.

Es gibt jedoch wichtige Ausnahmen. Beispielsweise bei Patienten mit mechanischen Herzklappen sind Vitamin-K-Antagonisten weiterhin die bevorzugte Behandlung. DOAK sind in diesen Situationen nicht die empfohlene Alternative. Welches Antikoagulans am besten geeignet ist, hängt deshalb immer von der zugrunde liegenden Erkrankung, den Begleiterkrankungen und dem individuellen Blutungsrisiko ab. Auch die Dauer der Behandlung unterscheidet sich. Während bei vielen Patienten mit Vorhofflimmern eine langfristige Antikoagulation erforderlich ist, kann die Behandlung nach einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie je nach Ursache und Rückfallrisiko zeitlich begrenzt oder ebenfalls dauerhaft notwendig sein.

Welche Blutungsrisiken bestehen und worauf sollte man bei der Einnahme achten?

Die Wirkung von Antikoagulanzien ist gleichzeitig ihr wichtigster möglicher Nachteil. Indem diese Medikamente die Bildung unerwünschter Blutgerinnsel erschweren, beeinflussen sie auch die gewünschte Blutstillung bei Verletzungen. Eine wirksame Antikoagulation verringert das Risiko für Thrombosen und Embolien, erhöht aber gleichzeitig das Risiko für Blutungen. Dieses Blutungsrisiko lässt sich nicht vollständig vermeiden, weil es unmittelbar mit dem gewünschten Wirkmechanismus der Medikamente zusammenhängt. Allerdings bedeutet die Einnahme eines Blutverdünners nicht, dass es zwangsläufig zu gefährlichen Blutungen kommt. Die meisten Patienten vertragen eine sachgerecht ausgewählte und dosierte Antikoagulation gut.

Zu den häufiger beobachteten Beschwerden gehören beispielsweise blaue Flecken, längeres Nachbluten bei kleinen Verletzungen oder gelegentliches Nasenbluten. Auch Zahnfleischbluten kann unter einer gerinnungshemmenden Behandlung leichter auftreten. Seltener können schwerwiegendere Blutungen entstehen, beispielsweise im Magen-Darm-Trakt oder innerhalb des Schädels. Warnzeichen sind unter anderem schwarzer Stuhl, sichtbares Blut im Stuhl oder Urin, Bluterbrechen, ungewöhnlich starke oder anhaltende Blutungen sowie plötzlich auftretende schwere Kopfschmerzen oder neurologische Ausfälle. Solche Beschwerden müssen umgehend medizinisch beurteilt werden. Auch nach einem Sturz mit Kopfverletzung ist unter einer Antikoagulation besondere Vorsicht erforderlich, da Blutungen innerhalb des Schädels zunächst ohne ausgeprägte Beschwerden verlaufen können. Eine zeitnahe ärztliche Beurteilung ist deshalb wichtig.

Bei der Entscheidung für eine Antikoagulation müssen Ärzte immer zwei Risiken gegeneinander abwägen: das Risiko für ein gefährliches Blutgerinnsel und das Risiko für eine schwerwiegende Blutung. Dabei spielen unter anderem das Alter, die Nierenfunktion, frühere Blutungen, Begleiterkrankungen und die gleichzeitige Einnahme anderer Medikamente eine Rolle. Besonders wichtig ist die Unterscheidung zwischen Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern. ASS kann bei bestimmten Erkrankungen der Herzkranzgefäße sehr sinnvoll sein. Es bietet bei Vorhofflimmern jedoch keinen gleichwertigen Schutz vor Schlaganfällen wie eine wirksame orale Antikoagulation.

ASS ist deshalb kein geeigneter Ersatz für Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran oder Marcumar^®, wenn aufgrund von Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation erforderlich ist.

Umgekehrt benötigt nicht jeder Patient mit einer koronaren Herzkrankheit automatisch ein Antikoagulans. Welche Form der Gerinnungshemmung sinnvoll ist, richtet sich nach der jeweiligen Erkrankung.

In bestimmten Situationen kann auch eine Kombination aus einem Antikoagulans und einem Thrombozytenaggregationshemmer notwendig sein, beispielsweise zeitweise nach einer Stentimplantation bei gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern. Da eine solche Kombination das Blutungsrisiko zusätzlich erhöht, wird sie jedoch möglichst gezielt eingesetzt und ihre Dauer sorgfältig begrenzt.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die regelmäßige und zuverlässige Einnahme.

Gerade bei DOAK kann die gerinnungshemmende Wirkung nach dem Auslassen einer Dosis vergleichsweise rasch nachlassen. Die Medikamente sollten deshalb genau nach dem verordneten Einnahmeschema eingenommen werden.

Antikoagulanzien dürfen nicht eigenständig abgesetzt oder in ihrer Dosierung verändert werden. Dies gilt insbesondere vor geplanten Operationen, zahnärztlichen Eingriffen oder anderen Untersuchungen.

Ob und wie lange eine Antikoagulation vor einem Eingriff unterbrochen werden muss, hängt unter anderem vom verwendeten Medikament, der Nierenfunktion und dem Blutungsrisiko des Eingriffs ab. Manche kleinere Eingriffe können sogar ohne Unterbrechung der Behandlung durchgeführt werden.

Für schwere Blutungskomplikationen stehen bei bestimmten Antikoagulanzien spezielle Gegenmittel oder andere medizinische Maßnahmen zur Verfügung, mit denen die gerinnungshemmende Wirkung in Notfallsituationen aufgehoben oder abgeschwächt werden kann.

Entscheidend ist, dass eine Antikoagulation nicht möglichst stark, sondern genau so wirksam wie notwendig durchgeführt wird. Ziel ist es, gefährliche Blutgerinnsel zuverlässig zu verhindern und gleichzeitig das Blutungsrisiko so gering wie möglich zu halten.

Orale Antikoagulanzien gehören zu den wichtigsten Medikamenten zur Vorbeugung von Schlaganfällen, Thrombosen und Lungenembolien. Bei richtiger Indikation, passender Dosierung und regelmäßiger ärztlicher Kontrolle überwiegt ihr Nutzen für viele Patienten das damit verbundene Blutungsrisiko deutlich.