Wann wird ein implantierbarer Defibrillator (ICD) benötigt?

Ein implantierbarer Defibrillator, medizinisch als ICD (implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) bezeichnet, ist ein kleines Gerät, das Patienten vor den Folgen lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen schützen soll.

Im Gegensatz zu einem gewöhnlichen Herzschrittmacher, der hauptsächlich einen zu langsamen Herzschlag verhindert, kann ein ICD auch gefährliche schnelle Herzrhythmusstörungen erkennen und selbstständig behandeln.

Dabei handelt es sich insbesondere um ventrikuläre Tachykardien, also schnelle Herzrhythmusstörungen, die in den Herzkammern entstehen, und um das sogenannte Kammerflimmern.

Bei einer ventrikulären Tachykardie schlägt das Herz aufgrund einer krankhaften elektrischen Erregung in den Herzkammern sehr schnell. Dadurch kann die Pumpfunktion erheblich beeinträchtigt werden. Je nach Geschwindigkeit und zugrunde liegender Herzerkrankung kann es zu Schwindel und Bewusstlosigkeit kommen. Noch gefährlicher ist das Kammerflimmern. Dabei ist die elektrische Aktivität der Herzkammern vollständig ungeordnet. Der Herzmuskel kann sich nicht mehr koordiniert zusammenziehen, so dass kein Blut mehr durch den Körper gepumpt wird. Kammerflimmern bedeutet einen Kreislaufstillstand und ist ohne sofortige Behandlung tödlich.

Ein implantierter Defibrillator kann solche gefährlichen Herzrhythmusstörungen automatisch erkennen und innerhalb kurzer Zeit eine elektrische Behandlung auslösen. Die wichtigste Aufgabe eines ICD besteht darin, lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zu beenden und dadurch das Risiko eines plötzlichen Herztodes zu verringern.

Grundsätzlich unterscheidet man zwei Situationen, in denen ein ICD eingesetzt werden kann.

Bei der sogenannten Sekundärprävention hat der Patient bereits eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung erlitten. Beispielsweise wurde ein Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern erfolgreich wiederbelebt oder es ist eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie mit schwerwiegenden Kreislaufproblemen aufgetreten. Wenn keine vollständig behebbare Ursache für die Rhythmusstörung vorliegt, besteht ein erhöhtes Risiko, dass ein solches Ereignis erneut auftritt. In diesen Fällen kann ein ICD als dauerhafter Schutz vor einer erneuten lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörung notwendig sein.

Bei der sogenannten Primärprävention ist dagegen bislang noch keine solche lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung aufgetreten. Allerdings besteht aufgrund einer bekannten Herzerkrankung ein so hohes Risiko, dass die vorbeugende Implantation eines Defibrillators sinnvoll sein kann. Ein wichtiges Beispiel sind Patienten mit einer ausgeprägten Herzinsuffizienz und deutlich eingeschränkter Pumpfunktion der linken Herzkammer. Bei diesen Patienten ist das Risiko für gefährliche Herzrhythmusstörungen unter bestimmten Voraussetzungen erhöht.

Die Entscheidung für einen ICD hängt jedoch nicht allein von der Pumpfunktion ab. Auch die Ursache der Herzschwäche, die bisherige medikamentöse Behandlung, mögliche Begleiterkrankungen und die individuelle Lebenserwartung spielen eine wichtige Rolle.

Darüber hinaus kann ein ICD bei bestimmten erblichen Herzmuskelerkrankungen oder angeborenen elektrischen Erkrankungen des Herzens erforderlich sein, wenn ein entsprechend hohes Risiko für gefährliche Herzrhythmusstörungen besteht.

Nicht jeder Patient mit Herzinsuffizienz oder einer eingeschränkten Pumpfunktion benötigt automatisch einen Defibrillator. Ob eine Implantation sinnvoll ist, muss anhand des individuellen Risikos sorgfältig geprüft werden.

Dabei ist außerdem wichtig zu verstehen, dass ein ICD die zugrunde liegende Herzerkrankung nicht beseitigt. Er kann weder eine Herzmuskelschwäche heilen noch verhindern, dass gefährliche Herzrhythmusstörungen überhaupt entstehen.

Ein ICD ist vielmehr eine lebensrettende Sicherheitsmaßnahme, die eingreift, wenn eine gefährliche Herzrhythmusstörung tatsächlich auftritt.

Wie funktioniert ein ICD und welche verschiedenen Defibrillatorsysteme gibt es?

Ein implantierbarer Defibrillator überwacht kontinuierlich die elektrische Aktivität des Herzens. Das Gerät erkennt dabei nicht nur, ob das Herz zu langsam schlägt, sondern insbesondere auch, ob eine gefährliche schnelle Herzrhythmusstörung vorliegt. Wird eine entsprechende Rhythmusstörung festgestellt, kann der ICD auf unterschiedliche Weise reagieren.

Eine wichtige Behandlungsmöglichkeit ist die sogenannte antitachykarde Stimulation (ATP = antitachykardes Pacing). Dabei gibt das Gerät mehrere kurze elektrische Impulse in einer bestimmten zeitlichen Abfolge ab. Diese Impulse sollen die krankhafte elektrische Erregung innerhalb der Herzkammer unterbrechen und dadurch die Herzrhythmusstörung beenden. Viele ventrikuläre Tachykardien können durch eine solche antitachykarde Stimulation beendet werden, ohne dass ein elektrischer Schock erforderlich ist. Für den Patienten ist diese Form der Behandlung häufig überhaupt nicht oder nur geringfügig spürbar.

Wenn die antitachykarde Stimulation nicht erfolgreich ist oder eine besonders gefährliche Herzrhythmusstörung wie Kammerflimmern vorliegt, kann der Defibrillator einen elektrischen Schock abgeben. Das Prinzip ähnelt der bereits beschriebenen elektrischen Kardioversion, bei der durch einen kontrollierten Stromimpuls eine Herzrhythmusstörung beendet wird. Bei einem herkömmlichen transvenösen ICD erfolgt die Stromabgabe allerdings über eine Elektrode, die sich direkt innerhalb des Herzens befindet. Dadurch ist in der Regel eine deutlich geringere elektrische Energie erforderlich als bei einer externen Defibrillation über Elektroden auf dem Brustkorb.

Der ICD kann somit eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung innerhalb weniger Sekunden selbstständig erkennen und durch elektrische Stimulation oder einen Schock beenden. Ein wichtiger Unterschied zu einer geplanten Elektrokardioversion besteht allerdings darin, dass der Patient bei einer ICD-Schockabgabe keine Kurznarkose erhält. Falls der Patient noch Bewusstsein ist, wird ein solcher Schock meist als heftiger, auch schmerzhafter Schlag gegen den Brustkorb wahrgenommen. Trotzdem ist diese Behandlung im Ernstfall lebensrettend.

Bei den implantierbaren Defibrillatoren unterscheidet man insbesondere zwischen transvenösen ICD-Systemen und subkutanen ICD-Systemen. Bei einem transvenösen ICD wird das Defibrillatoraggregat ähnlich wie ein gewöhnlicher Herzschrittmacher unterhalb des Schlüsselbeins implantiert. Über eine Vene wird eine spezielle Defibrillatorelektrode bis in die rechte Herzkammer vorgeschoben. Diese Elektrode kann sowohl die elektrische Aktivität des Herzens erfassen als auch elektrische Impulse zur Stimulation und zur Defibrillation abgeben. Je nach medizinischer Notwendigkeit können zusätzliche Elektroden implantiert werden.

Ein wesentlicher Vorteil transvenöser ICD-Systeme besteht darin, dass sie gleichzeitig die Funktion eines Herzschrittmachers übernehmen können. Wenn ein Patient neben dem Schutz vor gefährlichen schnellen Herzrhythmusstörungen auch eine Behandlung langsamer Herzrhythmusstörungen benötigt, können beide Funktionen in einem einzigen Gerät kombiniert werden. Es müssen deshalb normalerweise nicht zwei getrennte Geräte implantiert werden.

Abhängig von der zugrunde liegenden Herzerkrankung und dem erforderlichen Stimulationsbedarf kommen unterschiedliche Systeme mit einer oder mehreren Elektroden zum Einsatz. Eine besondere Variante ist der CRT-Defibrillator (CRT-D).

Dieses Gerät kombiniert die Schutzfunktion eines implantierbaren Defibrillators mit der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT). Eine solche Kombination kann bei ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz, eingeschränkter Pumpfunktion und gestörter zeitlicher Abstimmung der Herzkammern sinnvoll sein. Ein CRT-D kann somit gleichzeitig den Herzrhythmus überwachen, gefährliche Rhythmusstörungen behandeln und durch eine koordinierte Stimulation die Pumpfunktion des Herzens unterstützen.

Eine weitere Möglichkeit ist der subkutane Defibrillator (S-ICD). Bei diesem System werden keine Elektroden über die Blutgefäße bis in das Herz vorgeschoben. Stattdessen wird das Defibrillatoraggregat seitlich am Brustkorb unter der Haut beziehungsweise unter einem Muskel implantiert. Die zugehörige Elektrode verläuft ebenfalls außerhalb des Herzens unter der Haut entlang des Brustbeins. Der wesentliche Vorteil eines subkutanen ICD besteht darin, dass keine dauerhaften Elektroden innerhalb des Herzens und der großen Blutgefäße erforderlich sind. Dadurch können bestimmte Komplikationen vermieden werden, die mit transvenösen Elektroden verbunden sind.

Allerdings besitzt ein herkömmlicher subkutaner ICD auch wichtige Einschränkungen. Ein S-ICD kann keine dauerhafte Herzschrittmachertherapie bei langsamen Herzrhythmusstörungen durchführen und bietet keine antitachykarde Überstimulation (ATP). Wenn ein Patient eine dauerhafte Herzschrittmacherfunktion, eine kardiale Resynchronisationstherapie oder eine antitachykarde Stimulation benötigt, ist deshalb in der Regel ein anderes Defibrillatorsystem erforderlich.

Die Entscheidung zwischen einem transvenösen und einem subkutanen ICD richtet sich insbesondere danach, welche elektrischen Behandlungsmöglichkeiten der Patient benötigt.

Welche Risiken und möglichen Nebenwirkungen hat ein implantierter Defibrillator?

Die Implantation eines Defibrillators ist ein etabliertes Verfahren, das bei geeigneten Patienten das Risiko eines plötzlichen Herztodes deutlich verringern kann. Dennoch handelt es sich um einen operativen Eingriff, bei dem dauerhaft Fremdmaterial in den Körper eingebracht wird. Wie bei einer Herzschrittmacherimplantation können deshalb Blutungen, Blutergüsse, Wundheilungsstörungen und Infektionen auftreten.

Bei transvenösen ICD-Systemen bestehen zusätzlich mögliche Risiken durch die Elektroden, die über Blutgefäße in das Herz eingeführt werden. Dazu gehören beispielsweise Gefäßverletzungen, eine Verletzung des Brustfells mit Entstehung eines Pneumothorax oder eine Durchstoßung der Herzwand. In seltenen Fällen kann eine Verletzung der Herzwand zu einer Blutansammlung im Herzbeutel führen. Eine solche Komplikation kann im schlimmsten Fall eine Herzbeuteltamponade verursachen und eine sofortige Behandlung erforderlich machen.

Auch im langfristigen Verlauf können Probleme mit den implantierten Elektroden auftreten. Hierzu gehören beispielsweise Elektrodenbrüche, Isolationsdefekte oder Veränderungen der elektrischen Signalübertragung.

Eine besonders wichtige Komplikation ist die Infektion des Defibrillatorsystems. Da das Gerät und seine Elektroden dauerhaft im Körper verbleiben, können sich Bakterien an den Oberflächen des Fremdmaterials ansiedeln. Bei einer gesicherten Infektion des Systems ist häufig die vollständige Entfernung des betroffenen Defibrillators einschließlich seiner Elektroden notwendig.

Neben diesen operativen und technischen Risiken gibt es eine Besonderheit der ICD-Therapie, die für viele Patienten eine große Bedeutung hat: die Möglichkeit einer unnötigen oder fehlerhaften Schockabgabe. Ein ICD versucht anhand der elektrischen Signale des Herzens zu unterscheiden, ob eine gefährliche ventrikuläre Herzrhythmusstörung vorliegt oder ob das Herz aus einem anderen Grund schnell schlägt. In manchen Situationen kann es jedoch zu einer Fehldetektion kommen.

Beispielsweise kann eine schnelle Herzrhythmusstörung aus den Herzvorhöfen, etwa Vorhofflimmern mit sehr hoher Herzfrequenz, fälschlicherweise als gefährliche ventrikuläre Tachykardie eingestuft werden. Auch technische Störungen der Elektroden können dazu führen, dass das Gerät elektrische Signale falsch interpretiert. Wenn daraufhin ein Schock abgegeben wird, obwohl keine behandlungsbedürftige ventrikuläre Herzrhythmusstörung vorliegt, spricht man von einem inadäquaten ICD-Schock. Ein inadäquater ICD-Schock ist für den Patienten nicht nur schmerzhaft, sondern kann auch erhebliche Angst und psychische Belastungen verursachen. Deshalb ist eine sorgfältige Programmierung des Defibrillators von großer Bedeutung.

Moderne Geräte verfügen über verschiedene Erkennungsalgorithmen, mit denen gefährliche Herzrhythmusstörungen möglichst zuverlässig von anderen schnellen Herzrhythmen unterschieden werden sollen. Außerdem wird häufig zunächst versucht, eine ventrikuläre Tachykardie durch eine antitachykarde Stimulation zu beenden, bevor ein Schock abgegeben wird. Das Ziel einer guten ICD-Programmierung besteht darin, lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zuverlässig zu behandeln und gleichzeitig unnötige Schockabgaben möglichst zu vermeiden. 

Nach einer ICD-Implantation sind deshalb regelmäßige Defibrillatorkontrollen erforderlich. Dabei werden die Funktion des Geräts, der Zustand der Elektroden, die Batteriekapazität und die gespeicherten Herzrhythmusereignisse überprüft. Viele moderne Systeme ermöglichen zusätzlich eine telemedizinische Fernüberwachung, bei der bestimmte Informationen automatisch an das betreuende Zentrum übertragen werden. Auf diese Weise können technische Auffälligkeiten oder behandlungsbedürftige Rhythmusstörungen teilweise frühzeitig erkannt werden.

Ein weiterer wichtiger Gesichtspunkt ist die psychische Belastung durch die Möglichkeit einer Schockabgabe. Manche Patienten entwickeln nach einer ICD-Implantation oder nach bereits erlebten Schocks eine ausgeprägte Angst vor weiteren Ereignissen. Diese Ängste sollten ernst genommen und bei Bedarf durch eine entsprechende psychologische oder psychokardiologische Betreuung behandelt werden. Für den Alltag gelten ähnliche Empfehlungen wie bei einem gewöhnlichen Herzschrittmacher.

Die meisten Patienten können nach abgeschlossener Wundheilung wieder zahlreichen gewohnten Aktivitäten nachgehen. Die individuelle körperliche Belastbarkeit hängt allerdings wesentlich von der zugrunde liegenden Herzerkrankung ab.

Auch hinsichtlich der Nutzung elektrischer Geräte und möglicher elektromagnetischer Störungen gelten bestimmte Vorsichtsmaßnahmen.

Ob und unter welchen Voraussetzungen ein Patient mit einem ICD Auto fahren darf, hängt insbesondere von der Implantationsindikation und davon ab, ob bereits gefährliche Herzrhythmusstörungen oder Schockabgaben aufgetreten sind. Hierzu gelten besondere medizinische und rechtliche Empfehlungen.

Kommt es zu einer ICD-Schockabgabe, sollte das Ereignis umgehend ärztlich abgeklärt werden. Bei mehreren Schocks, anhaltenden Beschwerden, Brustschmerzen, Luftnot oder Bewusstlosigkeit ist eine sofortige notfallmedizinische Versorgung erforderlich.

Zusammenfassend ist der implantierbare Defibrillator eine lebensrettende Behandlung für Patienten mit einem erhöhten Risiko für gefährliche Herzrhythmusstörungen. Während ein gewöhnlicher Herzschrittmacher hauptsächlich einen zu langsamen Herzschlag verhindert, kann ein ICD zusätzlich lebensbedrohliche schnelle Herzrhythmusstörungen erkennen und durch elektrische Stimulation oder Schockabgabe beenden.

Moderne Defibrillatorsysteme kombinieren damit eine kontinuierliche Überwachung des Herzrhythmus mit der Möglichkeit, im Ernstfall unmittelbar eine lebensrettende Behandlung durchzuführen.