Wann ist eine kathetergestützte Reparatur der Mitral- oder Trikuspidalklappe sinnvoll?

Die Herzklappen sorgen dafür, dass das Blut innerhalb des Herzens in die richtige Richtung fließt. Sie funktionieren wie Ventile, die sich bei jedem Herzschlag öffnen und anschließend wieder vollständig schließen. Wenn eine Herzklappe nicht mehr richtig schließt, kann ein Teil des Blutes in die falsche Richtung zurückfließen. Diese Undichtigkeit wird als Herzklappeninsuffizienz bezeichnet.

Besonders häufig betroffen sind die Mitralklappe und die Trikuspidalklappe. Beide befinden sich zwischen einem Herzvorhof und einer Herzkammer und werden deshalb auch als Atrioventrikularklappen, kurz AV-Klappen, bezeichnet.

Die Mitralklappe liegt zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer. Sie besitzt zwei Klappensegel, die sich beim Zusammenziehen der Herzkammer vollständig schließen sollen. Dadurch wird verhindert, dass das Blut zurück in den linken Vorhof fließt. Bei einer Mitralklappeninsuffizienz schließen diese beiden Klappensegel nicht mehr ausreichend. Ein Teil des Blutes wird deshalb bei jedem Herzschlag zurück in den linken Vorhof gepumpt, anstatt über die Hauptschlagader in den Körper zu gelangen. Dadurch werden sowohl der linke Vorhof als auch die linke Herzkammer zunehmend belastet. Außerdem kann sich das Blut bis in die Lungengefäße zurückstauen. Typische Beschwerden einer ausgeprägten Mitralklappeninsuffizienz sind Luftnot bei körperlicher Belastung, eine nachlassende Leistungsfähigkeit, schnelle Erschöpfung und Herzrhythmusstörungen. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann die Luftnot bereits in Ruhe auftreten.

Die Ursachen einer Mitralklappeninsuffizienz sind unterschiedlich.

Bei der sogenannten primären Mitralklappeninsuffizienz liegt die Ursache unmittelbar an der Herzklappe selbst. Beispielsweise können sich die Klappensegel durch degenerative Veränderungen verdicken oder übermäßig beweglich werden. Auch ein Abriss der feinen Sehnenfäden, mit denen die Klappensegel im Herzen befestigt sind, führt dazu, dass die Mitralklappe nicht mehr richtig schließt.

Eine andere Form ist die sekundäre oder funktionelle Mitralklappeninsuffizienz. Hier sind die Klappensegel häufig nicht wesentlich verändert. Stattdessen entsteht die Undichtigkeit durch Veränderungen der umgebenden Herzstrukturen. Dies kann beispielsweise bei einer Herzinsuffizienz der Fall sein, wenn sich die linke Herzkammer vergrößert und ihre Form verändert. Dadurch werden die Klappensegel auseinandergezogen und können sich nicht mehr vollständig berühren. Auch eine Vergrößerung des linken Vorhofs, beispielsweise im Zusammenhang mit langjährigem Vorhofflimmern, kann zu einer funktionellen Mitralklappeninsuffizienz führen.

Entscheidend ist deshalb nicht nur, wie stark eine Herzklappe undicht ist, sondern auch, warum die Undichtigkeit entstanden ist.

Insbesondere bei Patienten mit einer funktionellen Mitralklappeninsuffizienz ist es wichtig, zunächst die zugrunde liegende Herzerkrankung möglichst gut zu behandeln. Dazu gehört bei einer Herzinsuffizienz eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie. Bei bestimmten Patienten kann zusätzlich eine spezielle Herzschrittmachertherapie sinnvoll sein, um die Zusammenarbeit der beiden Herzkammern zu verbessern. Wenn trotz einer solchen Behandlung weiterhin eine ausgeprägte Mitralklappeninsuffizienz mit entsprechenden Beschwerden besteht, kann eine kathetergestützte Mitralklappenreparatur infrage kommen.

Dieses Verfahren wird als Transcatheter Edge-to-Edge Repair, kurz TEER, bezeichnet. Bei der Mitralklappe spricht man entsprechend von einer M-TEER. Die bekanntesten Verfahren sind die MitraClip™-Therapie und die Behandlung mit dem PASCAL™-System.

Bei einer kathetergestützten Mitralklappenreparatur wird die vorhandene Herzklappe nicht ersetzt. Stattdessen werden ihre Klappensegel mithilfe eines kleinen Implantats so miteinander verbunden, dass die Undichtigkeit deutlich reduziert wird. Die Behandlung ist insbesondere für Patienten von Bedeutung, bei denen eine ausgeprägte Mitralklappeninsuffizienz besteht und eine interventionelle Reparatur aufgrund des individuellen Risikos und der anatomischen Verhältnisse sinnvoll erscheint. Die ESC-Leitlinie 2025 berücksichtigt dabei sowohl Patienten mit einer primären als auch mit einer sekundären Mitralklappeninsuffizienz. Besonders gut untersucht ist das Verfahren bei ausgewählten Patienten mit einer schweren, durch Veränderungen der linken Herzkammer verursachten Mitralklappeninsuffizienz.

Eine weitere Herzklappe, die zunehmend interventionell behandelt werden kann, ist die Trikuspidalklappe. Sie befindet sich zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Herzkammer und besitzt normalerweise drei Klappensegel. Ihre Aufgabe besteht darin, den Rückfluss des Blutes aus der rechten Herzkammer in den rechten Vorhof zu verhindern.

Bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz schließt die Klappe nicht mehr vollständig. Dadurch fließt bei jedem Herzschlag ein Teil des Blutes zurück in den rechten Vorhof. Die Folge ist eine zunehmende Belastung des rechten Herzens und des venösen Blutkreislaufs. Während sich bei einer Mitralklappeninsuffizienz das Blut vor allem in die Lungengefäße zurückstauen kann, führt eine ausgeprägte Trikuspidalklappeninsuffizienz zu einem Rückstau des Blutes in den Körperkreislauf. Typische Beschwerden sind deshalb Wassereinlagerungen in den Beinen, geschwollene Knöchel, eine zunehmende Gewichtszunahme durch Flüssigkeitseinlagerungen und ein Druckgefühl im Oberbauch. Bei fortgeschrittener Erkrankung können auch Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum auftreten. Diese werden als Aszites bezeichnet. Außerdem können eine ausgeprägte Müdigkeit, Luftnot und eine deutlich eingeschränkte körperliche Belastbarkeit bestehen.

Die Trikuspidalklappeninsuffizienz entsteht besonders häufig als Folge einer Vergrößerung des rechten Vorhofs oder der rechten Herzkammer. Ursachen können beispielsweise eine langjährige Herzinsuffizienz, ein erhöhter Druck im Lungenkreislauf oder Vorhofflimmern sein. Auch Herzschrittmacher- oder Defibrillatorelektroden, die durch die Trikuspidalklappe verlaufen, können die Klappenfunktion beeinträchtigen.

Lange Zeit standen für Patienten mit einer ausgeprägten Trikuspidalklappeninsuffizienz nur zur Verfügung, mit denen die Flüssigkeitseinlagerungen reduziert werden konnten. Diese Medikamente können die Beschwerden verbessern, beseitigen jedoch die eigentliche Undichtigkeit der Herzklappe nicht.

In den vergangenen Jahren wurden deshalb zunehmend kathetergestützte Reparaturverfahren für die Trikuspidalklappe entwickelt. Die entsprechende Behandlung wird als Trikuspidalklappen-TEER, kurz T-TEER, bezeichnet. Ein hierfür entwickeltes System ist beispielsweise der TriClip™. Auch andere geeignete Clip-Systeme können bei ausgewählten Patienten eingesetzt werden.

Die kathetergestützte Trikuspidalklappenreparatur ist ein vergleichsweise junges Verfahren, das insbesondere bei Patienten mit einer schweren, symptomatischen Trikuspidalklappeninsuffizienz eine zusätzliche Behandlungsmöglichkeit eröffnet.

Die Entscheidung für einen solchen Eingriff hängt unter anderem davon ab, wie ausgeprägt die Undichtigkeit ist, wie gut die rechte Herzkammer noch arbeitet und ob die anatomischen Voraussetzungen für eine erfolgreiche Reparatur gegeben sind. Auch der Druck im Lungenkreislauf und mögliche Begleiterkrankungen spielen eine wichtige Rolle. Die Auswahl geeigneter Patienten erfolgt in einem spezialisierten Herzklappenteam, dem sogenannten Heart-Team. Dabei wird gemeinsam beurteilt, ob eine kathetergestützte Reparatur der Herzklappe voraussichtlich zu einer spürbaren Verbesserung der Beschwerden und der Lebensqualität führen kann.

Wie funktioniert die Edge-to-Edge-Reparatur und wie läuft der Eingriff ab?

Die kathetergestützte Edge-to-Edge-Reparatur ist ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung undichter Herzklappen. Der englische Begriff Edge-to-Edge bedeutet sinngemäß, dass die Ränder der Klappensegel miteinander verbunden werden. Das Grundprinzip besteht darin, die beiden Klappensegel einer undichten Herzklappe an einer geeigneten Stelle mit einem kleinen Implantat zusammenzuführen und durch eine oder mehrere Klammern (Clips) zusammenzuhalten. Das Ziel der Behandlung ist es, den krankhaften Rückfluss des Blutes durch die undichte Herzklappe möglichst weit zu reduzieren, ohne den normalen Blutfluss durch die geöffnete Klappe wesentlich zu behindern.

Bei der Mitralklappe wird dieses Prinzip bereits seit vielen Jahren erfolgreich eingesetzt. Die bekanntesten Systeme sind MitraClip™ und PASCAL™. Beide verwenden spezielle Implantate, mit denen die Klappensegel erfasst und miteinander verbunden werden können. Die Implantate unterscheiden sich in ihrem technischen Aufbau, verfolgen jedoch dasselbe grundlegende Behandlungsprinzip.

Vor dem Eingriff wird die Herzklappe sorgfältig untersucht. Besonders wichtig ist dabei die Echokardiographie, also die Ultraschalluntersuchung des Herzens. Neben dem herkömmlichen Herzultraschall über den Brustkorb immer eine transösophageale Echokardiographie (TEE) durchgeführt. Dabei wird eine spezielle Ultraschallsonde über die Speiseröhre eingeführt. Da die Speiseröhre unmittelbar hinter dem Herzen verläuft, können die Herzklappen auf diese Weise besonders genau dargestellt werden. Mithilfe moderner dreidimensionaler Ultraschallverfahren (3D-Echokardiographie) lassen sich die Klappensegel, ihre Beweglichkeit und die genaue Lage der Undichtigkeit beurteilen. Diese Untersuchung ist entscheidend, um festzustellen, ob eine kathetergestützte Reparatur technisch möglich ist. Außerdem kann bereits vor dem Eingriff abgeschätzt werden, an welcher Stelle das Clip-Implantat am sinnvollsten platziert werden sollte. Die eigentliche Behandlung erfolgt in einem spezialisierten Herzkatheterlabor oder Hybrid-Operationssaal.

Bei der Mitralklappenreparatur wird der Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt, da während der Behandlung eine kontinuierliche Ultraschallkontrolle über die Speiseröhre erforderlich ist. Zunächst wird eine Vene in der Leiste punktiert. Über diese Vene wird ein spezielles Kathetersystem bis in den rechten Vorhof vorgeschoben. Da sich die Mitralklappe auf der linken Herzseite befindet, muss anschließend ein Zugang vom rechten zum linken Vorhof geschaffen werden. Hierzu wird die dünne Trennwand zwischen den beiden Herzvorhöfen mit einer speziellen Nadel durchstoßen. Dieser Schritt wird als transseptale Punktion bezeichnet. Über die entstandene kleine Öffnung kann das Kathetersystem in den linken Vorhof vorgeschoben werden. Von dort aus wird das Clip-System unter kontinuierlicher Röntgen- und Ultraschallkontrolle bis zur Mitralklappe geführt. Die Mitralklappenreparatur erfolgt somit vollständig über ein Kathetersystem, das durch eine Vene in der Leiste eingeführt wird. Eine Eröffnung des Brustkorbs ist hierfür nicht erforderlich. Sobald das Implantat die Mitralklappe erreicht hat, wird es genau über dem Bereich positioniert, in dem die Klappensegel nicht mehr ausreichend schließen. Die beiden Mitralklappensegel werden mit dem System erfasst und aneinandergeführt. Danach wird das Implantat geschlossen, sodass die Klappensegel an der gewünschten Stelle miteinander verbunden bleiben. Bei erfolgreicher Positionierung wird der Rückfluss des Blutes in den linken Vorhof deutlich reduziert. Das Ergebnis wird unmittelbar während des Eingriffs mithilfe der Echokardiographie überprüft. Durch die Verbindung der beiden Klappensegel entstehen bei der Mitralklappe typischerweise zwei kleinere Öffnungen, durch die das Blut weiterhin aus dem linken Vorhof in die linke Herzkammer fließen kann.

Eine erfolgreiche Clip-Implantation muss deshalb zwei Anforderungen erfüllen: Die Undichtigkeit soll möglichst deutlich reduziert werden, während die Herzklappe weiterhin ausreichend weit geöffnet werden kann. Ist das Ergebnis zufriedenstellend, wird das Implantat endgültig freigesetzt. Bei einer besonders ausgeprägten oder ausgedehnten Undichtigkeit kann es notwendig sein, mehrere Clips zu implantieren. Die Anzahl der Implantate richtet sich nach den anatomischen Verhältnissen und dem während des Eingriffs erzielten Behandlungsergebnis. Nach Abschluss der Behandlung werden die Kathetersysteme entfernt und die Punktionsstelle in der Leiste verschlossen. Der Patient wird anschließend stationär überwacht.

Das grundsätzliche Vorgehen bei der Trikuspidalklappen-TEER ist ähnlich. Auch hier wird ein spezielles Kathetersystem über eine Vene in der Leiste eingeführt und bis zum Herzen vorgeschoben. Allerdings befindet sich die Trikuspidalklappe zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Herzkammer. Deshalb kann das Kathetersystem direkt über den rechten Vorhof zur Trikuspidalklappe geführt werden. Im Gegensatz zur Mitralklappenreparatur ist bei der Trikuspidalklappen-TEER keine Punktion der Vorhofscheidewand erforderlich. Die Behandlung erfolgt ebenfalls unter kontinuierlicher bildgebender Kontrolle. Mithilfe der Echokardiographie wird das Clip-System genau an der Stelle positioniert, an der die Trikuspidalklappe besonders stark undicht ist. Anschließend werden die bestimmten Klappensegel erfasst und miteinander verbunden. Dadurch verkleinert sich die Öffnung, durch die das Blut während des Herzschlags zurück in den rechten Vorhof fließen kann. Auch bei der Trikuspidalklappe kann die Implantation mehrerer Clips notwendig sein. Das Ziel besteht darin, die Undichtigkeit möglichst deutlich zu reduzieren und dadurch die Belastung des rechten Herzens sowie den Rückstau des Blutes in den Körperkreislauf zu verringern. Nach einem erfolgreichen Eingriff können sich insbesondere Wassereinlagerungen, körperliche Erschöpfung und die allgemeine Belastbarkeit verbessern.

Welche Risiken bestehen bei einer Edge-to-Edge-Reparatur und warum ist die Behandlung der Trikuspidalklappe besonders anspruchsvoll?

Die kathetergestützte Reparatur der Mitral- und Trikuspidalklappe ist ein schonendes Behandlungsverfahren, das ohne eine große Operation am offenen Herzen auskommt. Dennoch handelt es sich um einen technisch anspruchsvollen Eingriff, bei dem spezielle Kathetersysteme innerhalb des Herzens bewegt werden. Wie bei jeder interventionellen Behandlung können deshalb Komplikationen auftreten. Zu den möglichen Risiken gehören insbesondere Blutungen oder Gefäßverletzungen an der Punktionsstelle in der Leiste, Herzrhythmusstörungen, Infektionen und in seltenen Fällen Schlaganfälle oder andere schwerwiegende Komplikationen.

Bei der Mitralklappenreparatur ist außerdem die Punktion der Vorhofscheidewand erforderlich. Dabei kann es in seltenen Fällen zu Verletzungen benachbarter Herzstrukturen kommen. Auch eine Blutansammlung im Herzbeutel ist als seltene, aber ernst zu nehmende Komplikation möglich. Ein weiteres Risiko betrifft die Funktion der Herzklappe selbst. Damit die Behandlung erfolgreich ist, müssen die Klappensegel sicher und dauerhaft durch das Implantat erfasst werden. In seltenen Fällen kann sich die Verbindung zwischen dem Implantat und einem der Klappensegel teilweise lösen. Dies wird als Single Leaflet Device Attachment (SLDA) bezeichnet. Dabei bleibt das Implantat nur noch an einem Klappensegel befestigt, sodass die Undichtigkeit erneut zunimmt. Auch eine Verletzung oder ein Einriss eines Klappensegels ist möglich.

Eine weitere wichtige Besonderheit besteht darin, dass die Herzklappe durch die Clip-Implantation nicht zu stark eingeengt werden darf. Wenn die verbleibenden Öffnungen zu klein werden, kann das Blut nicht mehr ausreichend durch die Herzklappe fließen. Es entsteht eine Herzklappenstenose, also eine unerwünschte Verengung der behandelten Herzklappe. Deshalb wird während der gesamten Behandlung sorgfältig kontrolliert, ob die Undichtigkeit ausreichend reduziert wird und gleichzeitig ein ungehinderter Blutfluss durch die Herzklappe möglich bleibt.

Bei der Trikuspidalklappen-TEER kommen zusätzliche technische Herausforderungen hinzu. Der wichtigste Grund liegt in der besonderen Anatomie der Trikuspidalklappe. Während die Mitralklappe normalerweise aus zwei Klappensegeln besteht, besitzt die Trikuspidalklappe drei Klappensegel. Diese sind zudem häufig unterschiedlich groß und können sehr unterschiedlich geformt sein. Auch die genaue Anordnung der Klappensegel und ihre Befestigung innerhalb der rechten Herzkammer können von Patient zu Patient deutlich variieren. Die Trikuspidalklappe besitzt somit eine komplexere und individuell unterschiedlichere Anatomie als die Mitralklappe. Dies erschwert die genaue Positionierung des Clip-Systems.

Eine weitere Herausforderung ergibt sich daraus, dass die Trikuspidalklappeninsuffizienz häufig erst in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium behandelt wird. Bei vielen Patienten sind der rechte Vorhof und die rechte Herzkammer bereits deutlich vergrößert. Dadurch kann sich auch der Klappenring erheblich erweitern. Die einzelnen Klappensegel liegen dann teilweise so weit auseinander, dass sie sich nicht mehr ausreichend berühren können. Dieser Abstand wird als Koaptationslücke bezeichnet. Je größer diese Lücke ist, desto schwieriger kann es werden, die Klappensegel mit einem Clip sicher zu erfassen und miteinander zu verbinden.

Auch die Ultraschalldarstellung der Trikuspidalklappe kann anspruchsvoller sein als bei der Mitralklappe. Während die Mitralklappe aufgrund ihrer Lage häufig sehr gut über die Speiseröhre dargestellt werden kann, ist die Trikuspidalklappe aus bestimmten Ultraschallpositionen schwieriger zu beurteilen. Deshalb werden bei der Trikuspidalklappen-TEER besonders häufig unterschiedliche Ultraschalleinstellungen und moderne dreidimensionale Bildgebungsverfahren kombiniert. In ausgewählten Fällen kann zusätzlich eine spezielle Ultraschallsonde innerhalb des Herzens eingesetzt werden. Diese Untersuchung wird als intrakardiale Echokardiographie bezeichnet.

Die Behandlung der Trikuspidalklappe erfordert deshalb eine besonders sorgfältige Vorbereitung, eine präzise Ultraschallsteuerung und eine große Erfahrung des behandelnden Herzklappenteams.

Ein weiterer entscheidender Faktor ist die Funktion der rechten Herzkammer. Wenn die Trikuspidalklappe über längere Zeit stark undicht ist, kann sich die rechte Herzkammer zunehmend vergrößern und ihre Pumpfunktion verschlechtern. Bei einer bereits sehr weit fortgeschrittenen Rechtsherzinsuffizienz kann eine erfolgreiche Reduktion der Klappenundichtigkeit möglicherweise nicht mehr ausreichen, um die Herzfunktion wesentlich zu verbessern. Deshalb ist es wichtig, den richtigen Zeitpunkt für eine interventionelle Behandlung nicht zu verpassen.

Gleichzeitig muss vor dem Eingriff geprüft werden, ob der rechte Ventrikel die veränderten Druck- und Flussverhältnisse nach einer Reduktion der Undichtigkeit ausreichend bewältigen kann. Auch ein stark erhöhter Druck im Lungenkreislauf kann die Behandlungsmöglichkeiten einschränken. Nicht jeder Patient mit einer hochgradigen Trikuspidalklappeninsuffizienz ist deshalb automatisch für eine kathetergestützte Reparatur geeignet. Die Entscheidung wird individuell anhand der Beschwerden, der Herzfunktion, der anatomischen Verhältnisse und möglicher Begleiterkrankungen getroffen.

Nach einer erfolgreichen Edge-to-Edge-Reparatur ist eine regelmäßige kardiologische Nachsorge erforderlich. Dabei wird mithilfe der Echokardiographie überprüft, ob die Implantate weiterhin korrekt sitzen und wie ausgeprägt eine möglicherweise verbleibende Undichtigkeit ist. Außerdem werden die Größe und Funktion der Herzkammern sowie die körperliche Belastbarkeit beurteilt. Bei Patienten mit einer bestehenden Herzinsuffizienz muss die medikamentöse Behandlung in der Regel auch nach einer erfolgreichen Klappenreparatur fortgeführt werden.

Die kathetergestützte Reparatur der Herzklappe ersetzt nicht die Behandlung der zugrunde liegenden Herzerkrankung, sondern ergänzt diese.

Viele Patienten können nach einer erfolgreichen Mitral- oder Trikuspidalklappenreparatur von einer deutlichen Verbesserung ihrer Beschwerden profitieren. Insbesondere Luftnot, Erschöpfung und Flüssigkeitseinlagerungen können zurückgehen.

Wie stark sich die Lebensqualität verbessert, hängt jedoch von der Schwere der ursprünglichen Klappenerkrankung, dem Behandlungsergebnis und den bereits bestehenden Veränderungen des Herzens ab.

Zusammenfassend stellt die Transcatheter Edge-to-Edge Repair (TEER) heute eine wichtige Möglichkeit zur Behandlung ausgeprägter Undichtigkeiten der Mitral- und Trikuspidalklappe dar.

Während die Mitralklappen-TEER bereits seit vielen Jahren etabliert ist, hat sich die Trikuspidalklappen-TEER insbesondere in den vergangenen Jahren zu einer zunehmend wichtigen Behandlungsmöglichkeit entwickelt.

Beide Verfahren ermöglichen eine Reparatur der vorhandenen Herzklappe über einen Katheter.

Entscheidend für den Behandlungserfolg sind die richtige Auswahl der Patienten, eine geeignete Klappenanatomie, die Erfahrung des behandelnden Herzklappenteams und eine konsequente kardiologische Nachsorge.