Die chirurgische Herzklappenoperation gehört zu den wichtigsten Behandlungsmöglichkeiten bei fortgeschrittenen Herzklappenerkrankungen. Während heute bestimmte Herzklappenfehler auch über einen Herzkatheter behandelt werden können, bleibt die Herzchirurgie insbesondere bei komplexen Erkrankungen, bei jüngeren Patienten und bei anatomisch ungünstigen Voraussetzungen von großer Bedeutung.

Grundsätzlich stehen zwei unterschiedliche chirurgische Verfahren zur Verfügung: der Herzklappenersatz, bei dem die erkrankte Herzklappe durch eine Prothese ersetzt wird, und die Herzklappenrekonstruktion, bei der die körpereigene Herzklappe erhalten und repariert wird. Welche Behandlung sinnvoll ist, hängt vor allem von der Art der Herzklappenerkrankung, dem Zustand der betroffenen Klappe und den individuellen Voraussetzungen des Patienten ab.

Wann ist eine Herzklappenoperation notwendig und wann kann die eigene Herzklappe erhalten bleiben?

Das menschliche Herz besitzt vier Herzklappen: die Aortenklappe, die Mitralklappe, die Trikuspidalklappe und die Pulmonalklappe. Sie sorgen dafür, dass das Blut innerhalb des Herzens in die richtige Richtung fließt.

Bei einer Herzklappenerkrankung ist diese Funktion beeinträchtigt. Dabei unterscheidet man grundsätzlich zwischen einer Herzklappenstenose und einer Herzklappeninsuffizienz.

Bei einer Herzklappenstenose ist die Öffnung der Herzklappe beeinträchtigt und die Herzklappe folglich verengt. Das Blut kann die Klappe nur noch unter erhöhtem Druck passieren. Dadurch muss der Herzmuskel mehr Arbeit leisten. Besonders häufig tritt eine solche Erkrankung an der Aortenklappe auf. Die degenerative Aortenklappenstenose entsteht durch fortschreitende Verkalkungen und Veränderungen der Klappentaschen. Im Laufe der Jahre verlieren diese ihre Beweglichkeit, sodass sich die Klappe nicht mehr ausreichend öffnen kann.

Bei einer ausgeprägten Verkalkung ist eine dauerhafte Reparatur der ursprünglichen Herzklappe nicht möglich. Wenn eine konventionelle Operation durchgeführt wird, muss die erkrankte Klappe deshalb entfernt und durch eine Herzklappenprothese ersetzt werden. Bei stark verkalkten und verengten Herzklappen ist der operative Herzklappenersatz bei Patienten häufig die bevorzugte Behandlung.

Anders verhält es sich bei einer Herzklappeninsuffizienz. Dabei schließt die betroffene Herzklappe nicht mehr vollständig, sodass ein Teil des Blutes entgegen der vorgesehenen Flussrichtung zurückströmt. Eine solche Undichtigkeit kann beispielsweise entstehen, wenn sich die Klappensegel verändern, Haltestrukturen geschädigt werden oder sich der Klappenring erweitert. Insbesondere bei einer Mitralklappeninsuffizienz und einer Trikuspidalklappeninsuffizienz bestehen Möglichkeiten, die natürliche Herzklappe durch eine Operation zu erhalten. Auch bestimmte Formen der Aortenklappeninsuffizienz können rekonstruktiv behandelt werden.

Bei einer Herzklappenrekonstruktion wird die erkrankte Herzklappe nicht vollständig entfernt, sondern durch verschiedene chirurgische Maßnahmen wieder funktionsfähig gemacht.

Ein besonders wichtiges Verfahren ist die sogenannte Annuloplastie. Dabei wird ein spezieller Ring oder ein anderes stabilisierendes Implantat am natürlichen Klappenring befestigt. Der Klappenring ist die anatomische Struktur, an der die Klappensegel beziehungsweise Klappentaschen aufgehängt sind. Wenn sich dieser Ring krankhaft erweitert hat, können die Klappensegel häufig nicht mehr ausreichend aufeinandertreffen. Dadurch entsteht eine Undichtigkeit. Durch die Implantation eines Annuloplastierings kann der erweiterte Klappenring gerafft werden. Die Klappensegel werden dadurch wieder näher zusammengeführt und können die Öffnung besser verschließen.

Je nach Ursache der Undichtigkeit können zusätzliche Reparaturmaßnahmen erforderlich sein. Bei der Mitralklappe können beispielsweise verlängerte oder beschädigte Sehnenfäden durch künstliche Sehnenfäden ersetzt werden. Auch die Form und Beweglichkeit der Klappensegel lässt sich durch spezielle chirurgische Techniken korrigieren.

Bei der Trikuspidalklappe steht häufig die Verkleinerung eines erweiterten Klappenrings im Vordergrund.

Bei ausgewählten Patienten mit einer Aortenklappeninsuffizienz können die Klappentaschen rekonstruiert oder die krankhaft erweiterte Aortenwurzel unter Erhalt der natürlichen Aortenklappe operiert werden.

Der wesentliche Vorteil einer erfolgreichen Herzklappenrekonstruktion besteht darin, dass die körpereigene Herzklappe erhalten bleibt. Dadurch kann auf eine künstliche Herzklappenprothese verzichtet werden. Insbesondere bei einer rekonstruierten Mitralklappe sind die langfristigen Ergebnisse häufig sehr gut, sofern eine dauerhafte und vollständige Reparatur möglich ist.

Außerdem ist nach einer erfolgreichen Klappenrekonstruktion normalerweise keine lebenslange orale Antikoagulation allein aufgrund des Eingriffs erforderlich.

Allerdings lässt sich nicht jede undichte Herzklappe zuverlässig rekonstruieren. Wenn die Klappensegel stark verkalkt, erheblich zerstört oder anderweitig schwer geschädigt sind, kann auch bei einer Herzklappeninsuffizienz ein vollständiger Klappenersatz notwendig werden. Die ESC-Leitlinie 2025 zur Behandlung von Herzklappenerkrankungen betont insbesondere bei der primären Mitralklappeninsuffizienz den Stellenwert der chirurgischen Rekonstruktion, wenn ein dauerhaft gutes Ergebnis zu erwarten ist. Auch bei ausgewählten Patienten mit schwerer Aortenklappeninsuffizienz soll eine Rekonstruktion in erfahrenen Zentren erwogen werden.

Die Entscheidung zwischen einer Herzklappenrekonstruktion und einem Herzklappenersatz sollte deshalb unter Berücksichtigung der genauen Klappenanatomie, des Alters, der Begleiterkrankungen und der zu erwartenden langfristigen Haltbarkeit getroffen werden.

Bei komplexen Herzklappenerkrankungen erfolgt diese Entscheidung idealerweise gemeinsam durch Kardiologen und Herzchirurgen im sogenannten Heart-Team.

Wie läuft eine Herzklappenoperation ab und welche Unterschiede bestehen zwischen mechanischen und biologischen Herzklappen?

Die klassische Herzklappenoperation wird in Vollnarkose durchgeführt. Traditionell erfolgt der Zugang zum Herzen über eine mediane Sternotomie. Dabei wird das Brustbein in der Mitte längs eröffnet, sodass der Herzchirurg die betroffenen Herzstrukturen gut erreichen kann. Bei konventionellen Herzklappenoperationen wird eine Herz-Lungen-Maschine eingesetzt. Sie übernimmt während eines Teils des Eingriffs die Kreislauf- und Sauerstoffversorgung des Körpers. Das Herz kann dadurch vorübergehend stillgelegt werden, während die erkrankte Herzklappe ersetzt oder rekonstruiert wird.

Neben diesem klassischen Operationsverfahren gibt es heute auch verschiedene minimalinvasive herzchirurgische Techniken. Dabei erfolgt der Zugang beispielsweise über eine kleinere Eröffnung des Brustbeins oder über einen seitlichen Schnitt zwischen den Rippen, eine sogenannte Mini-Thorakotomie. Insbesondere bei der Mitralklappen- und Trikuspidalklappenrekonstruktion werden minimalinvasive Operationsverfahren in spezialisierten Zentren häufig eingesetzt. Diese Techniken können kleinere Operationswunden, eine schnellere Erholung und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt ermöglichen. Allerdings sind sie nicht für jeden Patienten und jede Herzklappenerkrankung geeignet. Auch bei minimalinvasiven Herzklappenoperationen ist in der Regel eine Herz-Lungen-Maschine erforderlich. Minimalinvasiv bedeutet somit nicht, dass es sich um einen kleinen Eingriff handelt. Es bleibt eine vollwertige Herzoperation, bei der lediglich der operative Zugangsweg verändert wird.

Wenn eine Herzklappe nicht erhalten werden kann, muss sie durch eine Herzklappenprothese ersetzt werden. Dabei unterscheidet man grundsätzlich zwischen mechanischen und biologischen Herzklappenprothesen. Beide Prothesentypen haben unterschiedliche Vor- und Nachteile, die insbesondere bei jüngeren Patienten und bei Menschen mit einer hohen Lebenserwartung sorgfältig gegeneinander abgewogen werden müssen.

Mechanische Herzklappenprothesen bestehen aus besonders widerstandsfähigen künstlichen Materialien. Moderne mechanische Herzklappen besitzen meist zwei bewegliche Klappenflügel, die aus einem speziellen Kohlenstoffmaterial hergestellt werden. Dieses Material ist äußerst belastbar und unterliegt praktisch keiner biologischen Degeneration. Der wichtigste Vorteil mechanischer Herzklappen liegt deshalb in ihrer außerordentlich langen Haltbarkeit. Mechanische Herzklappenprothesen können grundsätzlich über mehrere Jahrzehnte und häufig lebenslang funktionsfähig bleiben. Insbesondere bei jüngeren Patienten kann dies ein entscheidender Vorteil sein, weil das Risiko eines späteren erneuten Herzklappenersatzes aufgrund einer strukturellen Abnutzung sehr gering ist. Allerdings besitzen mechanische Herzklappen einen wesentlichen Nachteil. Durch die künstlichen Oberflächen und die besonderen Strömungsverhältnisse innerhalb der Prothese besteht ein erhöhtes Risiko, dass sich Blutgerinnsel an der Herzklappe bilden. Solche Gerinnsel können die Beweglichkeit der Klappenflügel beeinträchtigen oder sich lösen und beispielsweise einen Schlaganfall verursachen. Deshalb ist nach der Implantation einer mechanischen Herzklappe grundsätzlich eine lebenslange orale Antikoagulation erforderlich. Hierfür werden sogenannte Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt. In Deutschland wird häufig Phenprocoumon, bekannt unter dem Handelsnamen Marcumar®, verwendet. Die Intensität der Gerinnungshemmung wird regelmäßig über den INR-Wert kontrolliert. Der erforderliche Zielbereich hängt unter anderem von der Position und dem Typ der mechanischen Herzklappe sowie zusätzlichen Risikofaktoren ab. Wichtig ist, dass die neueren direkten oralen Antikoagulanzien, sogenannte DOAK, bei mechanischen Herzklappen nicht als Ersatz für Vitamin-K-Antagonisten geeignet sind. Wer eine mechanische Herzklappe erhält, muss deshalb nach jetztigem Wissensstand lebenslang einen Vitamin-K-Antagonisten einnehmen und die Gerinnungshemmung regelmäßig kontrollieren lassen.

Die zweite große Gruppe sind die biologischen Herzklappenprothesen. Diese bestehen überwiegend aus biologischem Gewebe, das speziell aufbereitet und an einem stabilisierenden Gerüst befestigt wird. Besonders häufig werden zwei Arten von biologischem Gewebe verwendet. Bei einer bovinen Perikardprothese werden die Klappensegel aus dem Herzbeutelgewebe von Rindern hergestellt. Bei einer porcinen Herzklappenprothese wird dagegen entsprechend aufbereitetes Herzklappengewebe von Schweinen verwendet. Beide Prothesentypen werden seit vielen Jahren erfolgreich in der Herzchirurgie eingesetzt. Die verwendeten tierischen Gewebe werden vor der Implantation aufwendig behandelt, um ihre Stabilität zu verbessern und unerwünschte biologische Reaktionen zu reduzieren. Biologische Herzklappen können mit einem stützenden Gerüst, einem sogenannten Stent, ausgestattet sein. Daneben existieren auch stentlose biologische Herzklappenprothesen, die bei bestimmten anatomischen Voraussetzungen eingesetzt werden können.

Eine weitere, deutlich seltener verwendete Möglichkeit sind sogenannte Homografts. Dabei handelt es sich um menschliche Herzklappen, die von Spendern stammen und entsprechend aufbereitet werden. Homografts kommen insbesondere bei ausgewählten komplexen Erkrankungen der Aortenklappe oder der Aortenwurzel infrage.

Eine besondere Form des biologischen Klappenersatzes ist außerdem die Ross-Operation. Bei diesem Verfahren wird die erkrankte Aortenklappe durch die körpereigene Pulmonalklappe ersetzt. Die Pulmonalklappe wird anschließend durch eine Spenderklappe ersetzt. Diese Operation wird vor allem bei ausgewählten jüngeren Patienten in spezialisierten Zentren durchgeführt.

Der wesentliche Vorteil einer biologischen Herzklappenprothese besteht darin, dass langfristig keine orale Antikoagulation allein aufgrund der biologischen Herzklappe erforderlich ist. Das kann insbesondere für ältere Patienten oder für Menschen mit einem erhöhten Blutungsrisiko von großer Bedeutung sein.

Allerdings haben biologische Herzklappen gegenüber mechanischen Prothesen einen entscheidenden Nachteil. Biologische Herzklappen unterliegen einer natürlichen Alterung und können im Laufe der Jahre degenerieren. Dabei können sich die Klappensegel verdicken, verkalken oder ihre Beweglichkeit verlieren. In der Folge kann die biologische Herzklappe erneut verengt oder undicht werden. Die Haltbarkeit hängt von verschiedenen Faktoren ab, insbesondere vom Alter des Patienten, der Art der Prothese und den individuellen Stoffwechselbedingungen. Bei älteren Patienten können biologische Herzklappen häufig über viele Jahre oder sogar lebenslang ausreichend funktionieren. Bei jüngeren Patienten schreitet die Degeneration dagegen oftmals schneller voran. Biologische Herzklappen besitzen somit den Vorteil, dass keine dauerhafte Antikoagulation allein wegen der Prothese notwendig ist. Dafür ist ihre langfristige Haltbarkeit im Allgemeinen geringer als die mechanischer Herzklappen.

Wenn eine biologische Herzklappe nach vielen Jahren ihre Funktion verliert, kann ein erneuter Eingriff notwendig werden. In bestimmten Fällen besteht dann die Möglichkeit, eine neue biologische Herzklappe mithilfe eines Katheters innerhalb der alten Prothese einzusetzen. Dieses Verfahren wird als Valve-in-Valve-Implantation bezeichnet. Es ist allerdings nicht bei jeder Prothese und jeder anatomischen Situation möglich. Die Entscheidung zwischen einer mechanischen und einer biologischen Herzklappe hängt deshalb nicht nur vom aktuellen Operationsrisiko ab, sondern auch von der langfristigen Behandlungsplanung. Insbesondere bei jüngeren Patienten müssen die Vorteile einer dauerhaft haltbaren mechanischen Herzklappe gegen die Nachteile einer lebenslangen Antikoagulation abgewogen werden. Bei älteren Patienten wird dagegen häufig eine biologische Herzklappe bevorzugt. Auch persönliche Lebensumstände, Blutungsrisiken, eine geplante Schwangerschaft und die Bereitschaft zur regelmäßigen Gerinnungskontrolle spielen eine wichtige Rolle.

Die Wahl der Herzklappenprothese ist deshalb immer eine individuelle Entscheidung, bei der medizinische Faktoren und persönliche Präferenzen gleichermaßen berücksichtigt werden müssen.

Welche Risiken bestehen bei einer Herzklappenoperation und welche Nachbehandlung ist erforderlich?

Die chirurgische Herzklappenoperation ist ein etabliertes Verfahren, mit dem schwere Herzklappenerkrankungen häufig dauerhaft und sehr erfolgreich behandelt werden können. Das individuelle Operationsrisiko hängt insbesondere vom Alter, der Herzfunktion, der Nierenfunktion und bestehenden Begleiterkrankungen ab. Auch die Art der Herzklappenerkrankung und die Frage, ob mehrere Herzklappen gleichzeitig behandelt werden müssen, spielen eine Rolle.

Zu den möglichen Komplikationen gehören Blutungen, Wundheilungsstörungen, Infektionen, Herzrhythmusstörungen, Schlaganfälle und vorübergehende oder dauerhafte Organfunktionsstörungen. Nach einer Herzklappenoperation können insbesondere Vorhofflimmern und andere Herzrhythmusstörungen auftreten. Bei Operationen in unmittelbarer Nähe des elektrischen Reizleitungssystems des Herzens können außerdem Überleitungsstörungen entstehen, die in seltenen Fällen die Implantation eines Herzschrittmachers erforderlich machen. Nach einer konventionellen Operation über eine mediane Sternotomie benötigt das Brustbein mehrere Wochen, um wieder stabil zusammenzuheilen. Die ersten Tage nach dem Eingriff verbringen Patienten normalerweise zunächst auf einer Intensiv- oder Überwachungsstation. Anschließend erfolgt die weitere Behandlung auf einer herzchirurgischen Normalstation. 

Im Anschluss an die Operation wird in der Regel eine kardiologische Rehabilitation empfohlen. Dort werden die körperliche Belastbarkeit schrittweise gesteigert, die medikamentöse Behandlung angepasst und wichtige Maßnahmen zur langfristigen Herzgesundheit vermittelt. Ein besonders wichtiger Bestandteil der Nachbehandlung ist die antithrombotische Therapie, also die medikamentöse Vorbeugung von Blutgerinnseln. Welche Medikamente erforderlich sind, hängt entscheidend davon ab, ob eine mechanische oder biologische Herzklappe implantiert beziehungsweise eine Rekonstruktion durchgeführt wurde. Nach einem mechanischen Herzklappenersatz ist grundsätzlich eine lebenslange orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten notwendig. Dabei muss der INR-Wert regelmäßig kontrolliert werden, damit die Gerinnungshemmung ausreichend wirksam ist, ohne das Blutungsrisiko unnötig zu erhöhen. Bei Patienten mit einer mechanischen Herzklappe ist außerdem eine sorgfältige Planung erforderlich, wenn später andere Operationen oder invasive Eingriffe notwendig werden. Je nach Art des Eingriffs und individuellem Thromboserisiko kann die gerinnungshemmende Behandlung fortgeführt oder vorübergehend angepasst werden. Eine mechanische Herzklappe erfordert deshalb eine besonders konsequente und lebenslange kardiologische Betreuung.

Nach einem biologischen Herzklappenersatz ist die Situation anders. Da biologische Herzklappen ein deutlich geringeres Risiko für eine Gerinnselbildung besitzen, ist eine dauerhafte orale Antikoagulation allein aufgrund der Prothese nicht erforderlich. Allerdings besteht insbesondere in den ersten Monaten nach der Operation ein erhöhtes Risiko für die Bildung von Blutgerinnseln, solange die künstlichen Oberflächen noch nicht vollständig von körpereigenem Gewebe überzogen sind. Deshalb wird nach der Implantation einer biologischen Herzklappe häufig für eine begrenzte Zeit eine antithrombotische Behandlung durchgeführt. Die ESC-Leitlinie 2025 unterscheidet hierbei ausdrücklich zwischen den verschiedenen Herzklappenpositionen. Nach einem biologischen Mitral- oder Trikuspidalklappenersatz wird bei Patienten ohne anderweitige Indikation zur Antikoagulation in der Regel für die ersten drei Monate eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten empfohlen. Nach einem biologischen Aortenklappenersatz kann dagegen in den ersten drei Monaten je nach individueller Situation entweder eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten oder eine Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) erfolgen. Eine dreimonatige Vollantikoagulation ist somit nicht nach jedem biologischen Herzklappenersatz zwingend erforderlich.

Nach Ablauf dieser ersten Monate kann die orale Antikoagulation bei vielen Patienten wieder beendet werden. Besteht allerdings eine zusätzliche Erkrankung, die eine langfristige Gerinnungshemmung erforderlich macht, muss diese unabhängig von der biologischen Herzklappe fortgeführt werden. Ein typisches Beispiel ist das Vorhofflimmern bei entsprechend erhöhtem Schlaganfallrisiko.

Auch nach einer Herzklappenrekonstruktion kann vorübergehend eine antithrombotische Behandlung erforderlich sein. Die genaue Auswahl und Dauer der Medikamente hängen von der rekonstruierten Herzklappe, dem verwendeten Material und den individuellen Risikofaktoren ab. Die medikamentöse Nachbehandlung muss deshalb nach jeder Herzklappenoperation individuell festgelegt werden.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der langfristigen Betreuung ist die regelmäßige Echokardiographie, also die Ultraschalluntersuchung des Herzens. Damit lässt sich überprüfen, ob die rekonstruierte Herzklappe beziehungsweise die implantierte Herzklappenprothese weiterhin einwandfrei funktioniert. Bei einer biologischen Herzklappe können auf diese Weise beginnende Veränderungen oder eine zunehmende Degeneration frühzeitig erkannt werden. Bei mechanischen Herzklappen wird insbesondere auf die Beweglichkeit der Klappenflügel, mögliche Undichtigkeiten und auffällige Druckverhältnisse geachtet. Auch die Funktion des Herzmuskels und die Größe der Herzkammern werden regelmäßig beurteilt.

Darüber hinaus spielt die Vorbeugung einer infektiösen Endokarditis eine wichtige Rolle. Eine Endokarditis ist eine bakterielle Infektion der Herzinnenhaut beziehungsweise der Herzklappen. Patienten mit einer künstlichen Herzklappe und Patienten mit bestimmten implantierten Materialien nach einer Herzklappenrekonstruktion gehören zu den Personengruppen mit einem erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf einer solchen Infektion. Deshalb ist insbesondere eine gute Mund- und Zahnhygiene wichtig. Bei bestimmten zahnärztlichen Eingriffen, bei denen Bakterien in die Blutbahn gelangen können, wird für diese Patienten eine vorbeugende Antibiotikagabe empfohlen. Die genauen Empfehlungen sollten im Rahmen der kardiologischen Nachsorge besprochen werden. 

Eine erfolgreiche Herzklappenoperation kann die Beschwerden deutlich verbessern, die Belastbarkeit steigern und bei geeigneter Indikation auch die langfristige Lebenserwartung verbessern. Insbesondere bei einer rechtzeitigen Behandlung lässt sich häufig verhindern, dass durch die Herzklappenerkrankung eine dauerhafte Schädigung des Herzmuskels entsteht.

Zusammenfassend stehen mit dem chirurgischen Herzklappenersatz und der klappenerhaltenden Herzklappenrekonstruktion zwei bewährte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Bei stark verkalkten und verengten Herzklappen ist häufig ein vollständiger Ersatz erforderlich. Bei undichten Herzklappen kann dagegen insbesondere an der Mitral- und Trikuspidalklappe häufig eine Rekonstruktion durchgeführt werden. Muss eine Herzklappe ersetzt werden, bieten mechanische Herzklappen eine besonders lange Haltbarkeit, erfordern aber eine lebenslange Antikoagulation. Biologische Herzklappen benötigen langfristig normalerweise keine Antikoagulation allein aufgrund der Prothese, können jedoch im Laufe der Jahre degenerieren. Die optimale Behandlung hängt deshalb von der individuellen Herzklappenerkrankung, dem Alter, den Begleiterkrankungen und den persönlichen Lebensumständen ab.

Eine sorgfältige Operationsplanung, die Wahl des geeigneten Verfahrens und eine konsequente kardiologische Nachsorge sind entscheidend für ein langfristig gutes Behandlungsergebnis.