Interventioneller PFO-Verschluss und Vorhofohrverschluss – Schlaganfallvorbeugung mit dem Katheter

Ein persistierendes Foramen ovale (PFO) und das linke Vorhofohr (LAA) sind zwei unterschiedliche Strukturen des Herzens, die unter bestimmten Voraussetzungen an der Entstehung eines Schlaganfalls beteiligt sein können. In beiden Fällen besteht die Möglichkeit, mithilfe eines Katheters ein kleines Verschlusssystem, einen sogenannten Okkluder, einzusetzen. Dadurch lässt sich das Risiko für bestimmte Schlaganfälle verringern. Obwohl die Verfahren technisch einige Gemeinsamkeiten besitzen, unterscheiden sie sich hinsichtlich ihrer medizinischen Bedeutung und der Patienten, für die sie infrage kommen.

Wann ist ein interventioneller Verschluss des PFO oder des linken Vorhofohrs sinnvoll?

Das persistierende Foramen ovale (PFO) ist eine kleine Verbindung zwischen dem rechten und dem linken Herzvorhof, die bereits vor der Geburt vorhanden ist. Während der Schwangerschaft ist diese Verbindung notwendig, weil der Blutkreislauf des ungeborenen Kindes anders funktioniert als nach der Geburt. Normalerweise verschließt sich das Foramen ovale nach der Geburt. Bei ungefähr 25 Prozent der Erwachsenen bleibt jedoch eine kleine, meist schlitzförmige Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen bestehen. 

Ein PFO ist in den meisten Fällen harmlos, verursacht keine Beschwerden und muss nicht behandelt werden. Unter bestimmten Umständen können allerdings kleine Blutgerinnsel aus dem venösen Blutkreislauf durch diese Verbindung auf die linke Herzseite gelangen. Von dort können sie mit dem Blutstrom in das Gehirn transportiert werden und einen Schlaganfall verursachen. Dies wird als Embolie bezeichnet. Ein solcher Schlaganfall wird als kryptogener Schlaganfall bezeichnet. Wenn nach sorgfältiger Untersuchung ein ursächlicher Zusammenhang mit dem PFO wahrscheinlich ist, spricht man auch von einem PFO-assoziierten Schlaganfall.

Vor der Entscheidung für einen Verschluss müssen andere mögliche Ursachen, insbesondere Vorhofflimmern und Erkrankungen der hirnversorgenden Arterien, möglichst zuverlässig ausgeschlossen werden.

Die wissenschaftliche Evidenz für Vorteile durch den PFO-Verschluss ist bei Patienten im Alter von etwa 18 bis 60 Jahren gegeben. Ein interventioneller PFO-Verschluss kommt deshalb insbesondere bei jüngeren Patienten infrage, die bereits einen ischämischen Schlaganfall ohne anderweitig nachweisbare Ursache erlitten haben. Der PFO-Verschluss dient in erster Linie dazu, nach einem PFO-assoziierten Schlaganfall das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu reduzieren. Ein zufällig entdecktes PFO allein ist kein Grund für einen Eingriff.

Anders verhält es sich beim linken Vorhofohr, das medizinisch als Left Atrial Appendage (LAA) bezeichnet wird.

Das linke Vorhofohr ist eine kleine, sackförmige Ausstülpung des linken Herzvorhofs. Es gehört zur normalen Anatomie des Herzens. Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann sich der Blutfluss innerhalb des linken Vorhofs und insbesondere im Vorhofohr verlangsamen. Dadurch können sich dort Blutgerinnsel bilden. Wenn sich ein solches Gerinnsel löst, kann es über die Hauptschlagader in die hirnversorgenden Gefäße gelangen und einen Schlaganfall auslösen. Zur Vorbeugung werden bei entsprechend erhöhtem Schlaganfallrisiko gerinnungshemmende Medikamente, sogenannte orale Antikoagulanzien, eingesetzt.

Bei manchen Patienten ist eine langfristige Behandlung mit diesen Medikamenten jedoch nicht möglich, beispielsweise aufgrund schwerwiegender Blutungskomplikationen oder einer dauerhaften Gegenanzeige. In solchen Fällen kann ein interventioneller Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Verschluss) erwogen werden. Der Vorhofohrverschluss ist vor allem eine Behandlungsalternative für ausgewählte Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen eine langfristige orale Antikoagulation nicht möglich ist oder bei denen unter Antikoagulation schwerwiegende Blutungskomplikationen aufgetreten sind. Er ist kein genereller Ersatz für eine gut verträgliche und medizinisch notwendige gerinnungshemmende Behandlung.

Wie läuft der kathetergestützte Verschluss mit einem Okkluder-System ab?

Sowohl der PFO-Verschluss als auch der LAA-Verschluss werden im Herzkatheterlabor durchgeführt. Bei beiden Verfahren wird zunächst eine Vene in der Leiste punktiert. Über diese Vene kann ein Katheter bis zum rechten Herzvorhof vorgeschoben werden. Beim PFO-Verschluss wird ein Führungsdraht durch die bereits vorhandene Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen geführt. Anschließend wird ein spezielles Verschlusssystem, der sogenannte PFO-Okkluder, an dieser Stelle positioniert. Ein solcher Okkluder besteht häufig aus zwei kleinen, miteinander verbundenen Schirmchen beziehungsweise Scheiben. Eine Scheibe wird auf der linken und die andere auf der rechten Seite der Vorhofscheidewand entfaltet. Dadurch wird die vorhandene Verbindung von beiden Seiten verschlossen. Der PFO-Okkluder verbleibt dauerhaft im Herzen und wird im Laufe der Zeit von körpereigenem Gewebe überzogen. Die korrekte Position wird während des Eingriffs mithilfe der Echokardiographie und gegebenenfalls unter Röntgenkontrolle überprüft.

Der Verschluss des linken Vorhofohrs erfolgt nach einem ähnlichen Grundprinzip, unterscheidet sich jedoch in einem wichtigen Punkt. Da sich das linke Vorhofohr auf der linken Herzseite befindet, muss zunächst ein Zugang vom rechten zum linken Vorhof geschaffen werden. Hierfür wird die Vorhofscheidewand mit einer speziellen Nadel punktiert. Dieses Verfahren wird als transseptale Punktion bezeichnet. Anschließend wird ein speziell geformter LAA-Okkluder im linken Vorhofohr entfaltet, der den Eingang des Vorhofohrs möglichst vollständig verschließt. Die genaue Größe de Implantats wird anhand der individuellen Anatomie ausgewählt.

Welche Risiken bestehen und was ist nach dem Eingriff zu beachten?

Der interventionelle PFO-Verschluss und der LAA-Verschluss sind etablierte kathetergestützte Verfahren. Dennoch können wie bei jedem Eingriff Komplikationen auftreten.

Dazu gehören insbesondere Blutungen oder Gefäßverletzungen an der Leiste, Herzrhythmusstörungen und selten Verletzungen der Herzwand mit einer Blutansammlung im Herzbeutel. Beim PFO-Verschluss kann insbesondere in den ersten Wochen nach dem Eingriff vorübergehend Vorhofflimmern auftreten. Sehr selten können sich Blutgerinnsel am Implantat bilden oder Probleme mit der Position des Okkluders entstehen. Beim LAA-Verschluss ist besonders wichtig, dass das Vorhofohr möglichst vollständig abgedichtet wird. Verbleibt eine größere Undichtigkeit neben dem Implantat, kann dies die Schutzwirkung beeinträchtigen. Außerdem können sich in seltenen Fällen Blutgerinnsel auf dem Verschlusssystem bilden.

Nach beiden Eingriffen sind deshalb eine geeignete medikamentöse Nachbehandlung und regelmäßige kardiologische Kontrollen erforderlich. Nach einem PFO-Verschluss werden üblicherweise zunächst Medikamente zur Hemmung der Blutplättchen eingesetzt. Häufig werden vorübergehend zwei Wirkstoffe kombiniert, beispielsweise Acetylsalicylsäure und Clopidogrel. Anschließend wird die Behandlung meist mit einem einzelnen Wirkstoff fortgeführt. Die genaue Dauer richtet sich nach den individuellen Voraussetzungen und den Empfehlungen des behandelnden Zentrums.

Nach einem LAA-Verschluss ist die medikamentöse Nachbehandlung stärker von der individuellen Blutungssituation und vom verwendeten Implantat abhängig. Je nach Patient können vorübergehend gerinnungshemmende Medikamente oder Medikamente zur Hemmung der Blutplättchen notwendig sein. Ein Vorhofohrverschluss bedeutet deshalb nicht automatisch, dass unmittelbar nach dem Eingriff sämtliche gerinnungshemmenden Medikamente abgesetzt werden können. Im weiteren Verlauf wird die Position und Funktion des Implantats kontrolliert. Beim LAA-Verschluss wird dabei insbesondere überprüft, ob das Vorhofohr ausreichend verschlossen ist und sich keine Blutgerinnsel auf dem Okkluder gebildet haben.

Zusammenfassend verfolgen beide Verfahren dasselbe übergeordnete Ziel: die Vorbeugung eines Schlaganfalls durch den kathetergestützten Verschluss einer bestimmten Herzstruktur.

Während der PFO-Verschluss vor allem bei ausgewählten Patienten nach einem PFO-assoziierten Schlaganfall eingesetzt wird, kann der LAA-Verschluss bei Patienten mit Vorhofflimmern und erheblichen Problemen mit einer langfristigen Antikoagulation eine wichtige Behandlungsalternative darstellen.

Entscheidend ist bei beiden Verfahren eine sorgfältige Auswahl der Patienten, da nicht jeder Betroffene von einem interventionellen Verschluss profitiert.