Wann ist eine Ballondilatation oder Stentimplantation der Herzkranzgefäße notwendig?

Die Herzkranzgefäße, medizinisch als Koronararterien bezeichnet, versorgen den Herzmuskel mit Sauerstoff und wichtigen Nährstoffen. Damit das Herz seine lebenswichtige Pumpfunktion dauerhaft erfüllen kann, muss der Herzmuskel ausreichend durchblutet werden.

Bei der koronaren Herzkrankheit (KHK) kommt es durch Ablagerungen in den Gefäßwänden zu einer zunehmenden Verengung dieser Herzkranzgefäße. Diese Ablagerungen bestehen unter anderem aus Cholesterin, Bindegewebe und Kalk. Der zugrunde liegende Erkrankungsprozess wird als Arteriosklerose bezeichnet.

Wenn eine solche Gefäßverengung ein bestimmtes Ausmaß erreicht, kann die Durchblutung des Herzmuskels beeinträchtigt werden. Besonders unter körperlicher Belastung, wenn das Herz mehr Sauerstoff benötigt, reicht die Blutversorgung möglicherweise nicht mehr aus. Die möglichen Folgen sind Brustschmerzen, ein Druck- oder Engegefühl im Brustkorb, Luftnot oder eine eingeschränkte körperliche Belastbarkeit. Typische belastungsabhängige Brustbeschwerden werden als Angina pectoris bezeichnet.

Eine Möglichkeit, eine solche Verengung zu behandeln, ist die sogenannte perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA). Dabei wird das verengte Herzkranzgefäß mithilfe eines kleinen Ballons von innen aufgedehnt. Häufig wird anschließend ein Stent eingesetzt. Dabei handelt es sich um ein kleines, röhrenförmiges Metallgitter, das die behandelte Gefäßstelle dauerhaft offenhalten soll. Der heute gebräuchliche Oberbegriff für diese Behandlung lautet perkutane Koronarintervention (PCI). Er umfasst sowohl die Ballondilatation als auch die Implantation eines Stents und weitere kathetergestützte Behandlungstechniken.

Das Ziel einer PCI besteht darin, eine relevante Verengung oder einen Verschluss eines Herzkranzgefäßes zu beseitigen und dadurch die Durchblutung des Herzmuskels wiederherzustellen beziehungsweise zu verbessern.

Grundsätzlich unterscheidet man zwei wichtige Situationen, in denen eine solche Behandlung durchgeführt wird. Beim chronischen Koronarsyndrom haben sich Gefäßverengungen über viele Jahre entwickelt und Beschwerden treten häufig zunächst nur unter körperlicher Belastung auf. Wenn trotz einer angemessenen medikamentösen Behandlung weiterhin relevante Beschwerden bestehen, kann eine Ballondilatation mit Stentimplantation sinnvoll sein. Auch bei bestimmten ausgeprägten Gefäßverengungen, die größere Bereiche des Herzmuskels betreffen, kann eine Wiederherstellung der Durchblutung aus prognostischen Gründen in Betracht kommen. Ob eine Katheterbehandlung, eine Bypassoperation oder zunächst eine medikamentöse Therapie die beste Strategie darstellt, hängt von der individuellen Situation ab.

Nicht jede Verengung eines Herzkranzgefäßes muss automatisch mit einem Stent behandelt werden. Entscheidend ist unter anderem, ob die Verengung tatsächlich zu einer relevanten Durchblutungsstörung führt. Dies kann beispielsweise durch eine Belastungsuntersuchung oder durch spezielle Druckmessungen innerhalb des Herzkranzgefäßes festgestellt werden.

Eine zweite und besonders wichtige Situation ist das akute Koronarsyndrom. Dabei kommt es durch das Aufbrechen einer arteriosklerotischen Ablagerung zur Bildung eines Blutgerinnsels, das ein Herzkranzgefäß plötzlich vollständig oder anteilig verschließt. Der dahinterliegende Herzmuskel wird dann nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Bleibt dieser Zustand bestehen, sterben Herzmuskelzellen ab, man spricht von Herzinfarkt. Bei einem akuten Herzinfarkt kann die möglichst schnelle Wiedereröffnung des verschlossenen Herzkranzgefäßes lebensrettend sein und das Ausmaß der dauerhaften Herzmuskelschädigung begrenzen.

Die Ballondilatation und Stentimplantation gehören heute zu den wichtigsten Behandlungsmöglichkeiten der koronaren Herzkrankheit. Dabei ist allerdings wichtig zu verstehen, dass durch die Behandlung einer einzelnen Gefäßverengung nicht die gesamte zugrunde liegende Arteriosklerose beseitigt wird. Ein Stent behandelt eine konkrete Engstelle im Herzkranzgefäß, heilt aber nicht die koronare Herzkrankheit als solche. Deshalb bleiben eine konsequente Behandlung der Risikofaktoren und eine langfristige medikamentöse Therapie auch nach einer erfolgreichen Stentimplantation von entscheidender Bedeutung.

Wie läuft eine PCI mit Ballondilatation und Stentimplantation ab?

Eine Ballondilatation oder Stentimplantation wird im Herzkatheterlabor durchgeführt. Der Eingriff erfolgt normalerweise bei wachem Patienten unter örtlicher Betäubung. Bei Bedarf kann zusätzlich ein beruhigendes Medikament verabreicht werden. Der Zugang zum Gefäßsystem erfolgt heutzutage bevorzugt über eine Arterie am Handgelenk, die sogenannte Arteria radialis. Alternativ kann die Behandlung über eine Arterie in der Leiste durchgeführt werden. Nach der örtlichen Betäubung wird das entsprechende Blutgefäß punktiert. Anschließend wird eine dünne Kunststoffschleuse eingeführt, über die verschiedene Katheter in das Gefäßsystem vorgeschoben werden können.

Da die Blutgefäße im Inneren keine Schmerzempfindung wie die Haut besitzen, ist das Vorschieben der Katheter normalerweise nicht schmerzhaft. Über die Schleuse wird zunächst ein spezieller Führungskatheter bis zum Ursprung des betroffenen Herzkranzgefäßes vorgeschoben. Unter Röntgendurchleuchtung und mithilfe eines jodhaltigen Kontrastmittels kann der Kardiologe die Herzkranzgefäße sichtbar machen und Verengungen lokalisieren.

Anschließend wird ein besonders dünner und flexibler Führungsdraht durch den Katheter in das Herzkranzgefäß eingeführt. Dieser Draht ist so fein, dass er auch sehr enge Gefäßabschnitte passieren kann. Der Führungsdraht bildet eine Schiene, über die anschließend die eigentlichen Behandlungsinstrumente in die Engstelle vorgeschoben werden.

Wenn der Draht die Verengung erfolgreich passiert hat, kann ein kleiner Ballonkatheter über den Draht bis in den betroffenen Gefäßabschnitt vorgeschoben werden. Der Ballon befindet sich zunächst in einem zusammengefalteten Zustand und besitzt deshalb einen sehr geringen Durchmesser. Sobald er an der richtigen Stelle liegt, wird er unter kontrolliertem Druck mit Flüssigkeit entfaltet. Dabei werden die arteriosklerotischen Ablagerungen gegen die Gefäßwand gedrückt und die verengte Gefäßstelle aufgedehnt. Durch die Ballondilatation wird der Innendurchmesser des Herzkranzgefäßes vergrößert, sodass das Blut wieder besser durch das Gefäß fließen kann.

Während der Ballon entfaltet ist, wird der Blutfluss durch das betreffende Gefäß vorübergehend eingeschränkt oder unterbrochen. Deshalb können während der Ballondilatation kurzzeitig Brustbeschwerden auftreten. Nach wenigen Sekunden wird der Ballon wieder zusammengefaltet und der Blutfluss erneut freigegeben.

Früher wurden Gefäßverengungen ausschließlich durch eine solche Ballondilatation behandelt. Allerdings zeigte sich, dass sich die behandelten Gefäßabschnitte anschließend häufig erneut verengten. Ursache hierfür waren unter anderem elastische Rückstellkräfte der Gefäßwand und eine überschießende Gewebeneubildung als Reaktion auf die Behandlung. Aus diesem Grund werden heute bei überwiegend Stents implantiert.

Ein Stent ist ein kleines, röhrenförmiges Metallgitter, das auf einem zusammengefalteten Ballon befestigt ist. Dieses System wird ebenfalls über den Führungsdraht bis zur zuvor behandelten Gefäßverengung vorgeschoben. Durch das Entfalten des Ballons wird der Stent aufgedehnt und gegen die Gefäßwand gepresst. Anschließend wird der Ballon wieder zusammengefaltet und entfernt. Der Stent verbleibt dauerhaft im Herzkranzgefäß und stabilisiert die behandelte Gefäßstelle von innen. Man kann sich einen Stent vereinfacht wie ein kleines Metallgerüst vorstellen, das verhindert, dass die zuvor aufgedehnte Gefäßverengung unmittelbar wieder zusammenfällt.

Bei modernen Stents handelt es sich nahezu ausschließlich um sogenannte medikamentenbeschichtete Stents (Drug-Eluting Stents, DES). Diese Stents besitzen eine Beschichtung, aus der Medikamente an die umgebende Gefäßwand abgegeben werden. Dabei handelt es sich um zellwachstumshemmende Wirkstoffe. Diese Medikamente wirken antiproliferativ. Das bedeutet, dass sie die übermäßige Vermehrung bestimmter Zellen in der Gefäßwand hemmen.

Der Hintergrund ist folgender: Durch die Ballondilatation und Stentimplantation wird die Gefäßwand zwangsläufig mechanisch beansprucht und teilweise verletzt. Als Reaktion auf diese Verletzung setzt ein natürlicher Heilungsprozess ein. Dabei können sich Zellen der Gefäßwand vermehren und neues Gewebe bilden. Wenn diese Gewebeneubildung zu ausgeprägt ist, kann der Innendurchmesser des Stents erneut eingeengt werden. Medizinisch bezeichnet man diese überschießende Neubildung von Gewebe als Neointimahyperplasie. Entsteht dadurch erneut eine relevante Verengung innerhalb des Stents, spricht man von einer In-Stent-Restenose.

Die medikamentöse Beschichtung moderner Stents soll eine überschießende Gewebeneubildung verhindern und dadurch das Risiko einer erneuten Gefäßverengung deutlich reduzieren. Durch die Entwicklung dieser medikamentenbeschichteten Stents konnten die langfristigen Behandlungsergebnisse der Koronarintervention erheblich verbessert werden.

Trotzdem ist auch mit modernen Stents eine erneute Gefäßverengung nicht vollständig ausgeschlossen. Neben der Gewebeneubildung kann sich im weiteren Verlauf auch innerhalb eines bereits implantierten Stents erneut Arteriosklerose entwickeln.

Eine weitere wichtige Besonderheit der Stentimplantation betrifft die Blutgerinnung. Ein frisch implantierter Stent stellt zunächst eine fremde Oberfläche innerhalb des Blutgefäßes dar. An dieser Oberfläche können sich Blutplättchen anlagern und verklumpen. Dadurch besteht das Risiko, dass sich innerhalb des Stents Blutgerinnsel bilden. Eine solche Stentthrombose kann zu einem akuten Herzinfarkt führen.

Um dieses Risiko zu reduzieren, erhalten Patienten nach einer Stentimplantation eine spezielle medikamentöse Behandlung. Üblicherweise besteht diese zunächst aus zwei Medikamenten, die das Zusammenlagern der Blutplättchen hemmen. Man spricht von einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT). Häufig wird dabei Acetylsalicylsäure (ASS) mit einem zweiten Thrombozytenhemmer kombiniert, beispielsweise Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor. Die erforderliche Behandlungsdauer hängt insbesondere davon ab, ob die Stentimplantation wegen einer chronischen koronaren Herzkrankheit oder im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms erfolgt ist.

Bei einer geplanten Stentimplantation im Rahmen einer chronischen koronaren Herzkrankheit beträgt die übliche Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung meist sechs Monate. Nach einem akuten Koronarsyndrom wird regelhaft eine Behandlungsdauer von zwölf Monaten angestrebt.

Diese Zeiträume sind allerdings keine starren Vorgaben. Insbesondere bei einem erhöhten Blutungsrisiko kann eine kürzere Behandlungsdauer sinnvoll sein. Bei ausgewählten Patienten mit hohem Risiko für erneute Gefäßverschlüsse kann dagegen auch eine längere oder anders zusammengesetzte Behandlung erforderlich werden.

Eine besondere Situation besteht bei Patienten, die bereits dauerhaft eine orale Antikoagulation benötigen, beispielsweise wegen Vorhofflimmerns. Hier kommen häufig Medikamente wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban oder Dabigatran zum Einsatz. Eine dauerhafte Kombination aus oraler Antikoagulation, ASS und einem weiteren Thrombozytenhemmer würde das Blutungsrisiko erheblich erhöhen. Deshalb erfolgt hier meist eine duale antithrombotische Therapie, bestehend aus dem oralen Antikoagulans und einem einzelnen Thrombozytenhemmer. Nach Ablauf des individuell festgelegten Behandlungszeitraums wird die alleinige orale Antikoagulation fortgeführt werden.

Die antithrombotische Behandlung nach einer Stentimplantation muss immer das Risiko eines Gefäßverschlusses gegen das individuelle Blutungsrisiko abwägen.

Besonders wichtig ist, dass diese Medikamente niemals eigenmächtig abgesetzt werden dürfen. Ein vorzeitiges Absetzen der verordneten Thrombozytenaggregationshemmung kann insbesondere in der frühen Phase nach einer Stentimplantation das Risiko einer gefährlichen Stentthrombose deutlich erhöhen.

Welche Risiken bestehen bei einer Stentimplantation und welche modernen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Die Ballondilatation und Stentimplantation sind heute etablierte Verfahren, mit denen sich viele Verengungen der Herzkranzgefäße zuverlässig behandeln lassen. Dennoch handelt es sich um einen invasiven Eingriff, der mit bestimmten Risiken verbunden ist.

Zu den häufigeren Komplikationen gehören Blutungen oder Blutergüsse an der Punktionsstelle, insbesondere wenn der Eingriff über die Leistenarterie durchgeführt wird. Der heute bevorzugte Zugang über die Handgelenksarterie kann das Risiko relevanter Blutungskomplikationen reduzieren. Während der Behandlung kann es außerdem zu Herzrhythmusstörungen, Gefäßverletzungen oder einer Schädigung der Gefäßwand kommen. Eine solche Verletzung der Gefäßwand wird als Dissektion bezeichnet. Dabei können sich einzelne Schichten der Gefäßwand voneinander lösen. In seltenen Fällen kann es auch zu einem vollständigen Durchstoß der Gefäßwand, einer sogenannten Koronarperforation, kommen.Weitere mögliche Komplikationen sind der Verschluss kleiner Seitenäste, die Verschleppung von Ablagerungsmaterial in kleinere Gefäße oder die Bildung von Blutgerinnseln. Im ungünstigsten Fall kann dadurch während oder nach dem Eingriff ein Herzinfarkt entstehen. Auch das verwendete jodhaltige Kontrastmittel kann Probleme verursachen. Insbesondere bei Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion muss die Kontrastmittelmenge sorgfältig berücksichtigt werden. Schwerwiegende Komplikationen sind bei einer unkomplizierten, geplanten Koronarintervention insgesamt selten. Das individuelle Risiko hängt allerdings erheblich von der zugrunde liegenden Herzerkrankung, den Begleiterkrankungen und der Komplexität des Eingriffs ab.

Ein besonders wichtiger Fortschritt der interventionellen Kardiologie besteht darin, dass heute auch sehr komplexe und stark verkalkte Gefäßverengungen häufig erfolgreich behandelt werden können. Früher war eine Ballondilatation bei ausgeprägten Verkalkungen oftmals nur eingeschränkt möglich. Stark verkalkte Ablagerungen können so hart sein, dass sich ein gewöhnlicher Ballon nicht ausreichend entfalten lässt. Wird in eine solche Gefäßverengung ein Stent implantiert, ohne die Verkalkungen zuvor ausreichend zu behandeln, kann sich auch der Stent nicht vollständig entfalten. Ein unzureichend entfalteter Stent, man spricht von Malapposition, ist mit einem erhöhten Risiko für spätere Komplikationen verbunden.

Deshalb wurden verschiedene spezielle Verfahren entwickelt, mit denen sich stark verkalkte Gefäßabschnitte vor einer Stentimplantation behandeln lassen. Eine dieser Methoden ist die sogenannte Rotablation. Dabei wird ein spezieller Katheter verwendet, an dessen Spitze sich ein sehr kleiner, mit Diamantpartikeln besetzter Bohrkopf befindet. Dieser Bohrkopf rotiert mit sehr hoher Geschwindigkeit und kann besonders harte, verkalkte Ablagerungen bearbeiten. Das Ziel der Rotablation besteht vor allem darin, stark verkalkte Gefäßverengungen so vorzubereiten, dass sie anschließend mit einem Ballon ausreichend aufgedehnt und gegebenenfalls mit einem Stent versorgt werden können.

Eine weitere moderne Behandlungsmöglichkeit ist die intravaskuläre Lithotripsie (IVL). Dieses Verfahren beruht auf einem ähnlichen physikalischen Prinzip wie die Stoßwellenbehandlung von Nierensteinen. Bei der intravaskulären Lithotripsie wird ein spezieller Ballonkatheter in die verkalkte Gefäßverengung vorgeschoben. Innerhalb des Ballons werden kurze akustische Druckwellen erzeugt, die sich auf die verkalkten Anteile der Gefäßwand übertragen. Dadurch können feine Brüche innerhalb der Kalkablagerungen entstehen. Die Gefäßwand wird an der betroffenen Stelle wieder nachgiebiger und kann anschließend mit einem Ballon besser aufgedehnt werden. Die intravaskuläre Lithotripsie ermöglicht es, auch ausgeprägte Verkalkungen innerhalb der Herzkranzgefäße gezielt zu behandeln, ohne die Kalkablagerungen vollständig entfernen zu müssen.

Neben der Rotablation und der Lithotripsie stehen weitere spezielle Ballonkatheter zur Verfügung. Hierzu gehören beispielsweise Hochdruckballons sowie sogenannte Cutting- und Scoring-Ballons. Diese Systeme können bei bestimmten besonders widerstandsfähigen Gefäßverengungen eingesetzt werden, um die Ablagerungen gezielt zu verändern und eine ausreichende Aufdehnung zu ermöglichen.

Auch die Bildgebung innerhalb der Herzkranzgefäße hat sich in den vergangenen Jahren erheblich weiterentwickelt. Mithilfe des intravaskulären Ultraschalls (IVUS) oder der optischen Kohärenztomographie (OCT) kann der behandelnde Kardiologe die Gefäßwand und die vorhandenen Ablagerungen direkt von innen beurteilen. Diese Untersuchungsverfahren ermöglichen beispielsweise eine genauere Einschätzung des Ausmaßes von Verkalkungen, eine präzisere Auswahl der Stentgröße und die Kontrolle, ob sich ein implantierter Stent vollständig entfaltet hat.

Die Kombination aus moderner Kathetertechnik, speziellen Verfahren zur Behandlung von Verkalkungen und hochauflösender intravaskulärer Bildgebung hat die Möglichkeiten der interventionellen Kardiologie erheblich erweitert. Heute lassen sich deshalb auch viele Gefäßverengungen behandeln, die noch vor einigen Jahren als technisch kaum zugänglich galten. Dazu gehören beispielsweise langstreckige Verengungen, stark verkalkte Gefäßabschnitte, Verengungen an Gefäßaufzweigungen und bestimmte vollständig verschlossene Herzkranzgefäße.

Bei einem solchen vollständigen Gefäßverschluss, der bereits seit längerer Zeit besteht, spricht man von einem chronischen Koronarverschluss (Chronic Total Occlusion, CTO). Die Wiedereröffnung dieser Gefäße kann technisch besonders anspruchsvoll sein. Teilweise müssen verschiedene Spezialdrähte, Mikrokatheter und unterschiedliche Behandlungstechniken miteinander kombiniert werden, um den Verschluss erfolgreich zu überwinden. Solche Eingriffe können erheblich länger dauern als eine gewöhnliche Stentimplantation und einen entsprechend hohen Material- und Zeitaufwand erfordern.

In spezialisierten Herzkatheterlaboren können heute auch viele sehr komplexe Veränderungen der Herzkranzgefäße erfolgreich kathetergestützt behandelt werden. Diese technischen Möglichkeiten sind insbesondere für Patienten von Bedeutung, bei denen eine Bypassoperation mit einem erhöhten Operationsrisiko verbunden wäre. Auch bei Patienten, die eine herzchirurgische Operation ausdrücklich ablehnen, kann geprüft werden, ob eine kathetergestützte Behandlung eine vertretbare Alternative darstellt.

Allerdings bedeutet die technische Möglichkeit einer Stentimplantation nicht automatisch, dass diese Behandlung auch die medizinisch beste Lösung ist. Insbesondere bei einer ausgeprägten koronaren Mehrgefäßerkrankung, bei komplexen Verengungen des linken Hauptstamms oder bei bestimmten Patienten mit Diabetes mellitus kann eine Bypassoperation langfristig Vorteile bieten. Die Entscheidung zwischen Stentimplantation und Bypassoperation muss deshalb die gesamte Gefäßanatomie, die Herzfunktion, bestehende Begleiterkrankungen, das Operationsrisiko und die Wünsche des Patienten berücksichtigen. Bei komplexen Befunden erfolgt diese Entscheidung idealerweise gemeinsam durch Kardiologen und Herzchirurgen im sogenannten Heart-Team.

Das Ziel ist nicht, um jeden Preis einen Stent zu implantieren, sondern für jeden Patienten die Behandlung zu wählen, die langfristig den größten Nutzen bei einem möglichst geringen Risiko bietet.

Auch nach einer technisch erfolgreichen Koronarintervention bleibt die konsequente Behandlung der koronaren Herzkrankheit unverzichtbar. Dazu gehören insbesondere eine wirksame Senkung des LDL-Cholesterins, eine gute Blutdruckeinstellung, die Behandlung eines gegebenenfalls bestehenden Diabetes mellitus, regelmäßige körperliche Aktivität und der konsequente Verzicht auf das Rauchen. Eine erfolgreiche Stentimplantation beseitigt die behandelte Gefäßverengung, verhindert aber nicht automatisch die Entstehung neuer Ablagerungen an anderen Stellen der Herzkranzgefäße.

Zusammenfassend ist die perkutane Koronarintervention (PCI) eine der wichtigsten Errungenschaften der modernen Kardiologie.

Sie ermöglicht es, relevante Verengungen und Verschlüsse der Herzkranzgefäße über einen vergleichsweise kleinen Gefäßzugang zu behandeln, ohne dass hierfür der Brustkorb operativ eröffnet werden muss. Während bei einem akuten Herzinfarkt insbesondere die schnelle Wiederherstellung der Durchblutung im Vordergrund steht, dient die geplante Behandlung bei einer chronischen koronaren Herzkrankheit häufig der Linderung von Beschwerden und der Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und Lebensqualität.

Dank moderner medikamentenbeschichteter Stents, spezieller Ballonverfahren, Rotablation und intravaskulärer Lithotripsie können heute auch viele komplexe Gefäßverengungen erfolgreich behandelt werden. Entscheidend für den langfristigen Behandlungserfolg sind jedoch nicht nur die technischen Möglichkeiten des Eingriffs, sondern ebenso die richtige Auswahl der Patienten, die konsequente medikamentöse Nachbehandlung und die dauerhafte Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren.