Was ist die koronare Herzkrankheit und wie häufig kommt sie vor?

Die koronare Herzkrankheit (KHK) gehört zu den häufigen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Sie beschreibt krankhafte Veränderungen der Herzkranzgefäße (Koronararterien), die den Herzmuskel mit sauerstoffreichem Blut versorgen. Ursache ist in den allermeisten Fällen die Arteriosklerose, eine über viele Jahre fortschreitende Erkrankung der Gefäßwände.

Dabei lagern sich unter anderem Cholesterin, Entzündungszellen, Bindegewebe und später häufig auch Kalk in der Gefäßwand ab. Es entstehen sogenannte arteriosklerotische Plaques, die das Gefäß zunehmend einengen können.

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen einer Koronarsklerose und einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit. Von einer Koronarsklerose spricht man, wenn arteriosklerotische Veränderungen der Herzkranzgefäße nachgewiesen werden, ohne dass zwangsläufig bedeutsame Engstellen bestehen. Verengen die Plaques das Gefäß stärker, spricht man von Koronarstenosen. Solche Engstellen können die Durchblutung des Herzmuskels beeinträchtigen, insbesondere wenn dieser bei körperlicher Belastung mehr Sauerstoff benötigt.

Nicht jede nachgewiesene Verkalkung bedeutet, dass eine relevante Gefäßverengung oder Durchblutungsstörung vorliegt.

Die koronare Herzkrankheit ist weit verbreitet. Die Häufigkeit nimmt mit dem Lebensalter deutlich zu. Männer erkranken im Durchschnitt früher als Frauen, wobei das Erkrankungsrisiko bei Frauen insbesondere nach den Wechseljahren ebenfalls erheblich ansteigt. Die KHK und ihre Folgen gehören weiterhin zu den wichtigsten Ursachen für Herzinfarkte und kardiovaskuläre Todesfälle.

Heute unterscheidet man zwischen dem chronischen Koronarsyndrom (CCS) und dem akuten Koronarsyndrom (ACS).

Das chronische Koronarsyndrom umfasst die unterschiedlichen stabilen Erscheinungsformen der koronaren Herzkrankheit. Betroffene können beispielsweise bei körperlicher Belastung ein Druck- oder Engegefühl in der Brust verspüren, die sogenannte Angina pectoris. Manche Patienten haben jedoch trotz nachgewiesener Veränderungen der Herzkranzgefäße keine Beschwerden.

Das akute Koronarsyndrom umfasst verschiedene Formen von Herzinfarkt und die instabile Angina pectoris.

Die koronare Herzkrankheit ist somit nicht nur eine Erkrankung einzelner verengter Gefäßabschnitte, sondern Ausdruck eines chronischen Krankheitsprozesses der Herzkranzgefäße.

Wie entsteht die koronare Herzkrankheit und welche Risikofaktoren gibt es?

Die koronare Herzkrankheit entwickelt sich meist über viele Jahre. Im Mittelpunkt steht die Arteriosklerose, bei der sich die innere Struktur der Gefäßwand zunehmend verändert.

Eine wichtige Rolle spielt dabei das LDL-Cholesterin ("schlechtes Cholesterin"). LDL-Partikel transportieren Cholesterin durch das Blut und können in die innere Schicht der Arterienwand eindringen. Dort können sie chemisch verändert werden und eine Entzündungsreaktion auslösen. Bestimmte Abwehrzellen des Körpers nehmen das Cholesterin auf und entwickeln sich zu sogenannten Schaumzellen. Im weiteren Verlauf entstehen größere Ansammlungen aus Fetten, Entzündungszellen und Bindegewebe.

Diese Veränderungen bezeichnet man als arteriosklerotische Plaques. Sie können im Laufe der Zeit wachsen und verkalken. Das Innere des Gefäßes kann dadurch verengt werden.

Solange die Herzkranzgefäße ausreichend weit sind, kann der Herzmuskel normalerweise problemlos mit Blut versorgt werden. Bei einer ausgeprägteren Engstelle reicht die Durchblutung jedoch möglicherweise nicht mehr aus, wenn der Sauerstoffbedarf des Herzens steigt.

Es entsteht eine myokardiale Ischämie, also ein Missverhältnis zwischen dem Sauerstoffbedarf des Herzmuskels und dem tatsächlich verfügbaren Sauerstoffangebot. Dies kann sich durch Brustenge, Druckgefühl, Luftnot oder eine eingeschränkte Belastbarkeit bemerkbar machen. Nicht jede Durchblutungsstörung verursacht allerdings typische Beschwerden.

Eine weitere Besonderheit der Arteriosklerose ist, dass die Gefährlichkeit einer Plaque nicht allein von der Größe der Gefäßverengung abhängt.

Manche Plaques besitzen einen relativ großen fettreichen Kern und eine dünne bindegewebige Deckschicht. Wird diese Deckschicht beschädigt oder reißt sie ein, kommt das Blut mit stark gerinnungsfördernden Bestandteilen der Plaque in Kontakt. Dadurch können sich innerhalb kurzer Zeit Blutplättchen anlagern und ein Blutgerinnsel (Thrombus) bilden. Auf diese Weise wird ein akutes Koronarsyndrom bis hin zum Herzinfarkt ausgelöst. Bemerkenswert ist dabei, dass ein Herzinfarkt auch durch eine Plaque mitverursacht wird, die zuvor noch keine hochgradige Engstelle verursacht hatte.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung und das Fortschreiten einer koronaren Herzkrankheit gehören:

• Erhöhte LDL-Cholesterinwerte und Lipoprotein(a): Sie begünstigen die Entstehung von Plaques.
• Rauchen: Inhaltsstoffe des Tabakrauchs schädigen die Gefäßinnenwand, fördern Entzündungsprozesse und erhöhen die Neigung zur Blutgerinnselbildung.
• Bluthochdruck: Eine dauerhaft erhöhte Druckbelastung begünstigt krankhafte Veränderungen der Arterienwand.
• Diabetes mellitus: Erhöhte Blutzuckerwerte und begleitende Stoffwechselstörungen beschleunigen die Arteriosklerose.
• Familiäre Veranlagung: Besonders eine frühzeitig aufgetretene KHK bei nahen Angehörigen kann auf ein erhöhtes erbliches Risiko hinweisen.
• Zunehmendes Lebensalter: Da sich arteriosklerotische Veränderungen über Jahrzehnte entwickeln, nimmt die Erkrankungshäufigkeit mit dem Alter zu.

Auch Bewegungsmangel, Übergewicht und chronische Nierenerkrankungen können das Risiko erhöhen.

Viele dieser Faktoren beeinflussen sich gegenseitig. So gehen beispielsweise Übergewicht und Bewegungsmangel häufig mit Bluthochdruck, Insulinresistenz und ungünstigen Blutfettwerten einher.

Die gute Nachricht ist, dass sich zahlreiche Risikofaktoren gezielt behandeln lassen. Insbesondere eine konsequente Senkung des LDL-Cholesterins, der Verzicht auf das Rauchen und eine gute Einstellung von Blutdruck und Blutzucker können das Fortschreiten der Arteriosklerose verlangsamen und das Risiko für Herzinfarkte deutlich reduzieren.

Wie wird die koronare Herzkrankheit diagnostiziert und behandelt?

Die Diagnostik der koronaren Herzkrankheit hat sich in den vergangenen Jahren erheblich weiterentwickelt. Insbesondere die Computertomographie der Herzkranzgefäße (Koronar-CT) hat einen deutlich höheren Stellenwert erhalten.

Welche Untersuchung sinnvoll ist, hängt unter anderem von den Beschwerden, dem individuellen Risikoprofil und der Wahrscheinlichkeit ab, dass bereits eine relevante koronare Herzkrankheit besteht.

Welche Rolle spielt die Koronarkalkmessung?

Eine Möglichkeit, arteriosklerotische Veränderungen der Herzkranzgefäße frühzeitig nachzuweisen, ist die Koronarkalkmessung. Dabei wird mithilfe einer Computertomographie ohne Kontrastmittel untersucht, ob und in welchem Ausmaß verkalkte Ablagerungen in den Herzkranzgefäßen vorhanden sind.

Das Ergebnis wird als Agatston-Score angegeben. Dieser Zahlenwert berücksichtigt sowohl die Fläche als auch die Dichte der nachgewiesenen Verkalkungen.

Je höher der Agatston-Score ausfällt, desto größer ist im Allgemeinen die verkalkte Plaquelast der Herzkranzgefäße. Damit steigt statistisch auch das Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse.

Diese Einteilung ist allerdings nur eine Orientierung. Ein Agatston-Score von 0 schließt insbesondere bei jüngeren Menschen nicht aus, dass bereits nichtverkalkte arteriosklerotische Plaques vorhanden sind.

Umgekehrt bedeutet ein hoher Kalkscore nicht automatisch, dass eine hochgradige Gefäßverengung besteht. Der Agatston-Score beschreibt die Menge nachweisbarer Verkalkungen, nicht den prozentualen Grad einer Koronarstenose.

Die Koronarkalkmessung kann vor allem bei ausgewählten Menschen ohne bekannte KHK helfen, das individuelle Herz-Kreislauf-Risiko genauer einzuschätzen und Entscheidungen über vorbeugende Maßnahmen zu unterstützen.

Was bedeutet die Perzentile im CT-Befund?

Neben dem Agatston-Score wird in vielen Befunden eine sogenannte Perzentile angegeben.

Diese Zahl beschreibt, wie der gemessene Kalkscore im Vergleich zu anderen Menschen mit ähnlichen Merkmalen einzuordnen ist. Meist werden dafür Referenzgruppen berücksichtigt, die nach Alter und Geschlecht unterschieden werden.

Steht im Befund beispielsweise „73. Perzentile“, bedeutet dies, dass der gemessene Kalkscore höher liegt als bei ungefähr 73 % der Personen in der entsprechenden Vergleichsgruppe. Rund 27 % der vergleichbaren Personen haben einen höheren Kalkscore.

Die 73. Perzentile bedeutet also weder, dass ein Herzkranzgefäß zu 73 % verengt ist, noch dass das persönliche Herzinfarktrisiko 73 % beträgt.

Die Perzentile hilft vielmehr dabei, die Verkalkung im Verhältnis zum Lebensalter einzuordnen. Ein Agatston-Score von beispielsweise 80 kann bei einem 40-jährigen Menschen ungewöhnlich hoch sein, während derselbe Wert bei einem 75-jährigen Menschen vergleichsweise häufig vorkommt.

Für die medizinische Beurteilung sind deshalb sowohl der absolute Agatston-Score als auch die alters- und geschlechtsbezogene Einordnung von Bedeutung. Zusätzlich müssen die übrigen Risikofaktoren berücksichtigt werden.

Was zeigt eine CT-Koronarangiographie?

Während die Koronarkalkmessung lediglich verkalkte Plaques erfasst, ermöglicht die CT-Koronarangiographie eine wesentlich genauere Darstellung der Herzkranzgefäße.

Bei dieser Untersuchung wird ein jodhaltiges Kontrastmittel über eine Armvene verabreicht. Mithilfe eines modernen Computertomographen lassen sich anschließend die Herzkranzgefäße und ihre Gefäßwände detailliert beurteilen.

Dabei können sowohl verkalkte als auch nichtverkalkte Plaques erkannt werden. Außerdem lässt sich feststellen, ob und in welchem Ausmaß die Gefäße eingeengt sind.

Die CT-Koronarangiographie hat sich deshalb zu einer wichtigen Untersuchung bei Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom entwickelt. Insbesondere bei Patienten mit einer niedrigen bis moderaten klinischen Wahrscheinlichkeit für eine obstruktive KHK kann sie helfen, relevante Koronarstenosen zuverlässig auszuschließen oder nachzuweisen.

Nicht jede im CT erkennbare Engstelle führt allerdings tatsächlich zu einer bedeutsamen Durchblutungsstörung. Bei unklaren oder ausgeprägteren Befunden können deshalb zusätzliche Untersuchungen erforderlich sein, die die Durchblutung des Herzmuskels unter Belastung beurteilen.

Dazu gehören beispielsweise die Stress-Echokardiographie, die Myokardperfusionsszintigraphie oder die Stress-MRT. Welche Untersuchung am besten geeignet ist, hängt von der jeweiligen klinischen Situation ab.

Wann ist eine Herzkatheteruntersuchung notwendig?

Bei einer invasiven Koronarangiographie, häufig als Herzkatheteruntersuchung bezeichnet, wird ein dünner Katheter über eine Arterie bis zu den Herzkranzgefäßen vorgeschoben. Nach Gabe eines Kontrastmittels können die Gefäße unter Röntgendurchleuchtung dargestellt werden.

Ein wesentlicher Vorteil besteht darin, dass bedeutsame Engstellen bei entsprechender Indikation unmittelbar behandelt werden können, beispielsweise durch eine Ballonaufdehnung und Stentimplantation.

Bei einem akuten Koronarsyndrom, insbesondere einem akuten Herzinfarkt mit entsprechendem EKG-Befund, hat die rasche invasive Diagnostik und Behandlung eine zentrale Bedeutung.

Bei einem stabilen chronischen Koronarsyndrom ist dagegen nicht jede nachgewiesene Engstelle automatisch ein Grund für eine Stentimplantation. Die Entscheidung hängt unter anderem von den Beschwerden, dem Ausmaß der Durchblutungsstörung und der anatomischen Situation der Herzkranzgefäße ab.

Wie wird die koronare Herzkrankheit behandelt?

Die Behandlung der KHK verfolgt zwei wesentliche Ziele: Das Risiko zukünftiger Herzinfarkte und anderer kardiovaskulärer Ereignisse soll reduziert werden. Gleichzeitig sollen bestehende Beschwerden und Durchblutungsstörungen behandelt werden.

Eine besonders wichtige Rolle spielt die konsequente Behandlung der Risikofaktoren.

Dazu gehört vor allem eine wirksame Senkung des LDL-Cholesterins. Ebenso wichtig sind die Behandlung eines bestehenden Bluthochdrucks oder Diabetes mellitus, der konsequente Verzicht auf das Rauchen, regelmäßige körperliche Aktivität und eine ausgewogene Ernährung.

Bei hochgradigen Engstellen ist eine Wiederherstellung der Durchblutung (Revaskularisation) sinnvoll. Dies kann durch eine Stentimplantation im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung oder durch eine koronare Bypassoperation erfolgen.

Wichtig ist, dass ein Stent oder ein Bypass zwar eine Engstelle beseitigen oder umgehen kann, nicht aber die Arteriosklerose als Grunderkrankung heilt. Die langfristige Behandlung der Risikofaktoren und die konsequente medikamentöse Therapie bleiben deshalb auch nach einer erfolgreichen Stentimplantation oder Bypassoperation von zentraler Bedeutung.

Die koronare Herzkrankheit ist eine chronische Erkrankung, deren Verlauf sich durch frühzeitige Diagnostik, gezielte Behandlung und konsequente Vorsorge wesentlich beeinflussen lässt. Ziel ist es, nicht nur bestehende Beschwerden zu lindern, sondern insbesondere zukünftige Herzinfarkte zu verhindern und die langfristige Herzgesundheit zu erhalten.