Wie wirken Cholesterinsenker und welche Medikamente gibt es?

Ein dauerhaft erhöhter Cholesterinspiegel kann die Entstehung von Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) begünstigen. Dabei lagern sich über viele Jahre cholesterinhaltige Partikel in den Wänden der Arterien ab. Es entstehen sogenannte Plaques, die die Gefäße verengen oder bei einem plötzlichen Aufreißen die Bildung eines Blutgerinnsels auslösen. Dadurch steigt unter anderem das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall.

Von besonderer Bedeutung ist dabei das LDL-Cholesterin, das häufig vereinfacht als „schlechtes Cholesterin“ bezeichnet wird. Je höher die LDL-Cholesterinwerte über längere Zeit sind, desto stärker wird die Entstehung arteriosklerotischer Gefäßveränderungen begünstigt.

Neben einer ausgewogenen Ernährung, regelmäßiger Bewegung und anderen Lebensstilmaßnahmen stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, die den LDL-Cholesterinspiegel wirksam senken können.

Um zu verstehen, wie diese Medikamente funktionieren, hilft ein einfacher Vergleich: Die Leber spielt eine zentrale Rolle bei der Regulation des Cholesterinspiegels. Sie kann Cholesterin selbst herstellen, aber auch LDL-Cholesterin aus dem Blut aufnehmen.

Man kann sich die Leber dabei wie das Ufer eines Flusses vorstellen. Im Blut schwimmen die LDL-Cholesterinpartikel vorbei, während an der Oberfläche der Leberzellen kleine „Angler“ sitzen, die diese Partikel aus dem Blut herausfischen. Diese Angler heißen medizinisch LDL-Rezeptoren. Genau diesen Mechanismus nutzen mehrere der wichtigsten cholesterinsenkenden Medikamente. Die bekannteste und am häufigsten eingesetzte Wirkstoffgruppe sind die Statine. Sie hemmen ein Enzym in der Leber, das für die körpereigene Herstellung von Cholesterin benötigt wird. Dieses Enzym trägt den Namen HMG-CoA-Reduktase.

Wenn die Leber durch die Einnahme eines Statins weniger Cholesterin selbst herstellen kann, reagiert sie darauf, indem sie vermehrt LDL-Rezeptoren an ihrer Oberfläche bereitstellt. In unserem Vergleich bedeutet das: Durch die Einnahme eines Statins sitzen mehr Angler am Ufer und können mehr LDL-Cholesterin aus dem Blut entfernen. Statine können den LDL-Cholesterinspiegel je nach Wirkstoff und Dosierung deutlich senken. Darüber hinaus ist ihr Nutzen in zahlreichen großen wissenschaftlichen Studien belegt: Statine reduzieren das Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle und andere schwerwiegende Herz-Kreislauf-Ereignisse.

Eine weitere Wirkstoffgruppe ist die Bempedoinsäure. Sie hemmt ebenfalls die körpereigene Cholesterinherstellung in der Leber, allerdings an einer anderen Stelle des Stoffwechselwegs als Statine. Dadurch stellt die Leber ebenfalls mehr LDL-Rezeptoren bereit und nimmt zusätzliches LDL-Cholesterin aus dem Blut auf. Die Bempedoinsäure wird erst nach ihrer Aufnahme in bestimmten Geweben, insbesondere in der Leber, in ihre aktive Form umgewandelt. In der Skelettmuskulatur fehlt das hierfür erforderliche Enzym weitgehend. Dieser Unterschied ist insbesondere im Zusammenhang mit möglichen Muskelbeschwerden von Bedeutung.

Einen anderen Ansatz verfolgt Ezetimib. Dieses Medikament wirkt vor allem im Dünndarm. Dort hemmt es ein Transporteiweiß, über das Cholesterin aus dem Darm aufgenommen wird. Dadurch gelangt weniger Cholesterin aus der Nahrung und aus den Verdauungssäften in den Körper. Die Leber erhält weniger Cholesterin über diesen Weg und reagiert ebenfalls mit einer verstärkten Aufnahme von LDL-Cholesterin aus dem Blut.

Eine weitere, besonders wirksame Behandlungsmöglichkeit sind die PCSK9-Hemmer. Um ihre Wirkung zu verstehen, kehren wir noch einmal zu unserem Vergleich mit den Anglern zurück.

Normalerweise werden LDL-Rezeptoren nach der Aufnahme eines Cholesterinpartikels von der Leberzelle wiederverwendet. Sie können also mehrfach LDL-Cholesterin aus dem Blut entfernen. Das körpereigene Eiweiß PCSK9 sorgt allerdings dafür, dass ein Teil dieser Rezeptoren innerhalb der Leberzelle abgebaut wird, anstatt erneut an die Zelloberfläche zurückzukehren. PCSK9-Hemmer verhindern diesen vorzeitigen Abbau der LDL-Rezeptoren. Dadurch können die vorhandenen Rezeptoren häufiger wiederverwendet werden. Bildlich gesprochen bleiben die Angler länger im Einsatz und können immer wieder neue LDL-Cholesterinpartikel aus dem Blut herausfischen. Zu den PCSK9-hemmenden Medikamenten gehören Antikörper, die üblicherweise in bestimmten Abständen unter die Haut gespritzt werden. Mit Inclisiran steht außerdem ein Wirkstoff zur Verfügung, der die Bildung von PCSK9 in der Leber reduziert und ebenfalls durch Injektionen verabreicht wird. Diese Medikamente kommen vor allem bei Patienten mit unzureichender LDL-Senkung unter anderen Medikamenten infrage.

Warum werden Cholesterinsenker häufig miteinander kombiniert?

Bei der Behandlung erhöhter Cholesterinwerte geht es nicht nur darum, einen Laborwert zu verändern. Entscheidend ist vielmehr, das langfristige Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle und andere Gefäßerkrankungen zu reduzieren. Wie stark das LDL-Cholesterin gesenkt werden sollte, hängt deshalb vom persönlichen Herz-Kreislauf-Risiko ab.

Bei Menschen ohne bekannte Gefäßerkrankung und mit insgesamt niedrigem Risiko können zunächst Veränderungen des Lebensstils im Vordergrund stehen. Bei Patienten mit bereits bestehender koronarer Herzkrankheit, nach einem Herzinfarkt oder mit anderen nachgewiesenen arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen ist dagegen häufig eine besonders intensive LDL-Senkung erforderlich.

Statine bilden dabei die Grundlage der medikamentösen Behandlung. Allerdings lässt sich der erforderliche LDL-Zielwert nicht immer mit einem Statin allein erreichen. Deshalb ist es häufig sinnvoll, Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen miteinander zu kombinieren.

Besonders häufig wird ein Statin mit Ezetimib kombiniert. Beide Medikamente greifen an unterschiedlichen Stellen des Cholesterinstoffwechsels ein: Das Statin hemmt die körpereigene Herstellung, während Ezetimib die Aufnahme von Cholesterin im Darm reduziert. Die Kombination verstärkt dadurch die LDL-Senkung. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass häufig eine stärkere Wirkung erreicht werden kann, ohne die Statindosis immer weiter erhöhen zu müssen.

Gerade bei Patienten mit hohem oder sehr hohem Herz-Kreislauf-Risiko kann es sinnvoll sein, bereits frühzeitig eine Kombinationstherapie einzusetzen, anstatt zunächst über längere Zeit nur mit einem einzelnen Medikament zu behandeln.

Für die Kombination aus Statin und Ezetimib stehen außerdem Kombinationspräparate zur Verfügung, bei denen beide Wirkstoffe in einer einzigen Tablette enthalten sind. Dadurch lässt sich die tägliche Einnahme vereinfachen.

Wird der angestrebte LDL-Zielwert trotz dieser Behandlung nicht erreicht, können weitere Medikamente ergänzt werden. Hierzu gehören beispielsweise die Bempedoinsäure oder eine PCSK9-hemmende Therapie.

Die Behandlung sollte deshalb nicht nur begonnen, sondern auch regelmäßig überprüft und bei Bedarf angepasst werden.

Wie gut sind Cholesterinsenker verträglich und welche Nebenwirkungen können auftreten?

Viele Patienten haben bereits vor Beginn der Behandlung von Muskelbeschwerden, Leberschäden oder anderen möglichen Nebenwirkungen gehört und sind deshalb verständlicherweise verunsichert.

Dabei gehören Statine zu den am besten untersuchten Medikamenten der Herz-Kreislauf-Medizin. Sie werden weltweit seit Jahrzehnten eingesetzt und haben in großen wissenschaftlichen Studien gezeigt, dass sie das Risiko schwerwiegender Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich senken können.

Statine haben dennoch bei vielen Patienten einen schlechten Ruf, der nicht im Verhältnis zur tatsächlichen Häufigkeit schwerwiegender Nebenwirkungen steht. Wie bei jedem Medikament sind natürlich auch bei Statinen Nebenwirkungen möglich.

Am häufigsten werden Muskelbeschwerden wie Muskelschmerzen, Muskelverspannungen oder ein allgemeines Schwächegefühl berichtet. Solche Beschwerden können tatsächlich durch ein Statin verursacht werden. Allerdings ist nicht jeder Muskelschmerz, der während einer Statinbehandlung auftritt, automatisch eine Nebenwirkung des Medikaments.

Muskelbeschwerden sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet und können zahlreiche andere Ursachen haben. Dazu gehören beispielsweise körperliche Überlastung, orthopädische Erkrankungen oder andere Medikamente.

Besonders interessant ist in diesem Zusammenhang der sogenannte Nocebo-Effekt. Darunter versteht man das Phänomen, dass die Erwartung möglicher Nebenwirkungen dazu beitragen kann, dass Beschwerden tatsächlich wahrgenommen oder verstärkt werden. Das bedeutet ausdrücklich nicht, dass die Beschwerden eingebildet sind. Wie ausgeprägt dieser Effekt bei Statinen sein kann, zeigte unter anderem die im renommierten New England Journal of Medicine veröffentlichte SAMSON-Studie. In dieser Untersuchung erhielten Patienten, die eine Statinbehandlung zuvor wegen vermeintlicher Nebenwirkungen abgebrochen hatten, in wechselnder Reihenfolge ein Statin, eine wirkstofffreie Tablette (Placebo) oder zeitweise überhaupt keine Tablette. Die Teilnehmer dokumentierten ihre Beschwerden regelmäßig. Dabei zeigte sich, dass die berichteten Beschwerden unter dem Statin und unter dem Placebo nahezu gleich stark ausgeprägt waren, während sie in den Phasen ohne Tabletteneinnahme deutlich geringer ausfielen. Die Studie verdeutlicht, wie stark die Erwartung einer möglichen Nebenwirkung die Wahrnehmung körperlicher Beschwerden beeinflussen kann. Das bedeutet umgekehrt jedoch nicht, dass Statine grundsätzlich keine Muskelnebenwirkungen verursachen können. Tatsächlich medikamentenbedingte Muskelbeschwerden kommen vor. Schwere Muskelschädigungen sind allerdings selten.

Auch Veränderungen bestimmter Leberwerte können unter einer Statinbehandlung auftreten. Schwerwiegende Leberschäden sind sehr selten. Darüber hinaus können Statine bei entsprechend veranlagten Patienten den Blutzucker leicht erhöhen und das Auftreten eines Diabetes mellitus begünstigen. Bei Patienten mit einer klaren Indikation überwiegt der Schutz vor Herz-Kreislauf-Ereignissen dieses Risiko in aller Regel deutlich.

Häufig lässt sich durch eine Anpassung der Dosierung, einen Wechsel des Präparats oder eine Kombination mit anderen cholesterinsenkenden Medikamenten eine gut verträgliche Behandlung finden.

Auch die übrigen Wirkstoffgruppen haben mögliche Nebenwirkungen.

Ezetimib wird insgesamt sehr gut vertragen. Gelegentlich können beispielsweise Magen-Darm-Beschwerden auftreten. In Kombination mit einem Statin sind auch Veränderungen der Leberwerte möglich.

Bei der Bempedoinsäure können unter anderem erhöhte Harnsäurewerte auftreten. Dadurch kann bei entsprechend veranlagten Patienten das Risiko für einen Gichtanfall steigen. Selten wurden außerdem Sehnenprobleme beobachtet.

PCSK9-hemmende Medikamente werden ebenfalls überwiegend gut vertragen. Bei den injizierbaren Präparaten können insbesondere vorübergehende Reaktionen an der Einstichstelle auftreten.

Welche Nebenwirkungen im Einzelfall relevant sind, hängt immer auch von den Begleiterkrankungen, den gleichzeitig eingenommenen Medikamenten und der individuellen Verträglichkeit ab.

Insgesamt sind moderne Cholesterinsenker wirksame und überwiegend gut verträgliche Medikamente, deren Nutzen bei entsprechender Indikation wissenschaftlich sehr gut belegt ist.

Wer unter einer cholesterinsenkenden Behandlung Beschwerden entwickelt, sollte diese ärztlich besprechen. In vielen Fällen lässt sich eine Lösung finden, ohne auf den langfristigen Schutz vor Herzinfarkt und Schlaganfall verzichten zu müssen.