Was ist ein Aortenaneurysma und wie entsteht es?

Die Aorta ist die Hauptschlagader des menschlichen Körpers. Sie entspringt unmittelbar aus der linken Herzkammer und transportiert das sauerstoffreiche Blut vom Herzen in den gesamten Körper. Der erste Abschnitt der Hauptschlagader wird als Aorta ascendens bezeichnet. Er verläuft vom Herzen aufwärts und geht anschließend in den Aortenbogen über.

Wenn sich die Hauptschlagader über ihr normales Maß hinaus erweitert, spricht man zunächst von einer Aortendilatation oder Ektasie. Bei einer ausgeprägten Erweiterung wird der Begriff Aortenaneurysma verwendet.

Ein Aneurysma der Aorta ascendens betrifft somit den herznahen Abschnitt der Hauptschlagader. Es kann auch die Aortenwurzel betreffen, also den Abschnitt unmittelbar oberhalb der Aortenklappe.

Ein Aortenaneurysma ist nicht automatisch eine akute Gefahr und muss auch nicht grundsätzlich immer operiert werden. Entscheidend sind vor allem der Durchmesser der Aorta, die Geschwindigkeit einer möglichen Größenzunahme und mögliche begleitende Herzerkrankungen.

Wie groß ist die Hauptschlagader normalerweise?

Der normale Durchmesser der Aorta hängt unter anderem vom Lebensalter, vom Geschlecht und von der Körpergröße ab.

Bei Erwachsenen liegt der Durchmesser der aufsteigenden Hauptschlagader häufig ungefähr zwischen 25 und 35 Millimetern. Bei größeren oder älteren Menschen können auch etwas höhere Werte vorkommen.

Eine Aorta mit einem Durchmesser von beispielsweise 40 Millimetern ist deshalb nicht bei jedem Menschen gleich zu bewerten. Bei einer kleinen Person kann dieser Wert bereits eine deutlichere Erweiterung darstellen als bei einer sehr großen Person. Aus diesem Grund berücksichtigt die kardiologische Beurteilung neben dem absoluten Durchmesser auch die Körpergröße beziehungsweise die Körperoberfläche.

Für die Behandlung ist entscheidend, wie groß die Aorta tatsächlich ist und ob sie im zeitlichen Verlauf weiter wächst.

Welche Ursachen hat ein Aortenaneurysma?

Die Wand der Hauptschlagader besteht aus mehreren Schichten und enthält elastische sowie muskuläre Bestandteile. Diese ermöglichen es der Aorta, sich bei jedem Herzschlag auszudehnen und anschließend wieder zusammenzuziehen.

Verändern sich die elastischen Eigenschaften oder die Stabilität der Gefäßwand, kann sich die Hauptschlagader im Laufe der Zeit erweitern.

Eine wichtige Rolle spielt dabei langjähriger Bluthochdruck. Bei jedem Herzschlag wirkt der Blutdruck auf die Aortenwand. Ist dieser Druck dauerhaft erhöht, steigt die mechanische Belastung des Gefäßes.

Auch altersbedingte Veränderungen der Gefäßwand können die Entstehung einer Aortenerweiterung begünstigen.

Daneben gibt es auch angeborene und genetische Ursachen in Form von Bindesgewebserkrankungen.

Besonders wichtig ist die sogenannte bikuspide Aortenklappe. Normalerweise besteht die Aortenklappe aus drei Taschen. Bei einer bikuspiden Aortenklappe sind dagegen nur zwei funktionelle Taschen vorhanden. Diese angeborene Besonderheit geht oft mit Veränderungen der Aortenwand einher.

Bei einem Teil der Betroffenen liegt eine familiäre oder genetisch bedingte Erkrankung der Hauptschlagader vor. Hierzu gehören beispielsweise das Marfan-Syndrom, das Loeys-Dietz-Syndrom und andere erbliche Bindegewebs- beziehungsweise Aortenerkrankungen.

Solche Erkrankungen sind besonders relevant, weil sich die Aorta unter Umständen bereits in jüngeren Lebensjahren erweitert und Komplikationen teilweise bei geringeren Durchmessern auftreten können.

Wenn mehrere Familienmitglieder ein Aortenaneurysma oder eine Aortendissektion hatten, sollte deshalb geprüft werden, ob eine familiäre Aortenerkrankung vorliegt. Gegebenenfalls können auch Untersuchungen naher Angehöriger sinnvoll sein.

Warum kann ein Aortenaneurysma gefährlich werden?

Mit zunehmendem Durchmesser steigt die mechanische Belastung der Aortenwand. Gleichzeitig kann die Stabilität des Gefäßes durch Veränderungen seiner Wandstruktur beeinträchtigt sein.

Die wichtigste mögliche Komplikation ist die Aortendissektion.

Dabei entsteht ein Einriss in der inneren Schicht der Aortenwand. Blut kann zwischen die Wandschichten eindringen und diese voneinander trennen. Betrifft eine solche Dissektion die aufsteigende Hauptschlagader, handelt es sich um einen lebensbedrohlichen Notfall, der eine sofortige herzchirurgische Behandlung erfordert.

Eine weitere, seltenere Komplikation ist die Aortenruptur, also ein vollständiger Riss der Gefäßwand mit einer schweren inneren Blutung.

Das Risiko für diese Komplikationen steigt grundsätzlich mit zunehmendem Aortendurchmesser. Allerdings ist der Durchmesser nicht der einzige Risikofaktor. Auch eine schnelle Größenzunahme, bestimmte genetische Erkrankungen oder bereits aufgetretene Aortendissektionen in der Familie können das Risiko erhöhen.

Die frühzeitige Erkennung, regelmäßige Kontrolle und zeitgerechte Behandlung eines Aortenaneurysmas sollen deshalb verhindern, dass eine gefährliche Erweiterung unbemerkt fortschreitet.

Welche Beschwerden verursacht ein Aortenaneurysma und wie wird es diagnostiziert?

Ein Aneurysma der Aorta ascendens verursacht in den meisten Fällen keine Beschwerden.

Viele Betroffene fühlen sich vollkommen gesund und bemerken die Erweiterung der Hauptschlagader nicht. Häufig handelt es sich deshalb um einen Zufallsbefund, der im Rahmen einer kardiologischen Untersuchung oder einer aus anderen Gründen durchgeführten Bildgebung festgestellt wird.

Beispielsweise kann eine erweiterte Aorta bei einer routinemäßigen Echokardiographie (Herzultraschall) auffallen. Auch bei einer Computertomographie des Brustkorbs, die ursprünglich zur Untersuchung der Lunge durchgeführt wurde, wird gelegentlich ein Aortenaneurysma entdeckt. Ebenso auch bei einem Röntgenbild der Lungen.

Dass ein Aneurysma keine Beschwerden verursacht, bedeutet allerdings nicht, dass es grundsätzlich harmlos ist.

Welche Symptome können auftreten?

Solange die Aorta lediglich erweitert ist, bestehen meist keine typischen Symptome.

Betrifft die Erweiterung die Aortenwurzel, kann sie außerdem die Funktion der Aortenklappe beeinträchtigen. Wenn die Aortenklappe aufgrund einer Erweiterung der Aortenwurzel nicht mehr vollständig schließt, entsteht eine sogenannte Aortenklappeninsuffizienz. Dabei fließt während der Entspannungsphase des Herzens ein Teil des Blutes aus der Hauptschlagader zurück in die linke Herzkammer.

Eine ausgeprägte Aortenklappeninsuffizienz kann Beschwerden wie Luftnot, Herzklopfen und eine verminderte körperliche Belastbarkeit verursachen.

Plötzlich einsetzende, sehr starke Brust- oder Rückenschmerzen können dagegen ein Warnzeichen für eine akute Aortendissektion sein. Besonders bei einem bekannten Aortenaneurysma muss in dieser Situation unverzüglich an eine mögliche Komplikation gedacht werden.

Welche Bedeutung hat die Echokardiographie?

Die Echokardiographie ist eine der wichtigsten Untersuchungen zur Beurteilung der herznahen Hauptschlagader.

Mit dem Herzultraschall können insbesondere die Aortenwurzel und die herznahen Abschnitte der Aorta ascendens dargestellt und vermessen werden.

Ein wesentlicher Vorteil besteht darin, dass gleichzeitig die Funktion des Herzens und der Aortenklappe beurteilt werden kann.

So lässt sich beispielsweise feststellen, ob eine normale dreitaschige oder eine bikuspide Aortenklappe vorliegt und ob eine begleitende Aortenklappeninsuffizienz besteht.

Die Untersuchung ist schmerzfrei, benötigt keine Strahlenbelastung und eignet sich deshalb besonders gut für regelmäßige Verlaufskontrollen.

Allerdings lässt sich die aufsteigende Hauptschlagader nicht bei jedem Patienten vollständig darstellen. Insbesondere weiter vom Herzen entfernte Abschnitte können im Ultraschall nur eingeschränkt sichtbar sein.

Wann ist eine CT-Angiographie sinnvoll?

Die CT-Angiographie ermöglicht eine besonders präzise Darstellung der Hauptschlagader.

Bei dieser Untersuchung werden mithilfe einer Computertomographie und intravenös verabreichtem Kontrastmittels detaillierte Bilder der Aorta erstellt.

Dadurch lässt sich der Durchmesser der Hauptschlagader an verschiedenen Stellen genau bestimmen. Gleichzeitig können die gesamte Ausdehnung einer Erweiterung und mögliche Besonderheiten der Gefäßanatomie beurteilt werden.

Die CT-Angiographie ist insbesondere dann wichtig, wenn im Herzultraschall eine Erweiterung festgestellt wurde, die Aorta nicht vollständig sichtbar ist oder eine genauere Vermessung erforderlich wird.

Auch vor einer möglichen herzchirurgischen Behandlung spielt sie eine wichtige Rolle.

Die ESC-Leitlinie von 2024 empfiehlt bei einer Aortendilatation neben der Echokardiographie eine CT- oder MRT-Untersuchung, um die Messwerte zu bestätigen, die Ausgangsanatomie zu dokumentieren und mögliche asymmetrische Erweiterungen zu erkennen.

Warum ist eine möglichst genaue Vermessung so wichtig?

Die Behandlung eines Aortenaneurysmas hängt wesentlich vom maximalen Aortendurchmesser ab.

Deshalb ist es wichtig, dass die Aorta möglichst zuverlässig und unter vergleichbaren Bedingungen vermessen wird.

Je nach Untersuchungsverfahren und Messmethode können geringfügige Unterschiede auftreten. Auch die Stelle, an der gemessen wird, und die Ausrichtung der Messebene beeinflussen das Ergebnis.

Ein Unterschied von beispielsweise ein oder zwei Millimetern zwischen zwei Untersuchungen bedeutet deshalb nicht zwangsläufig, dass die Aorta tatsächlich gewachsen ist.

Für die Beurteilung des Krankheitsverlaufs ist entscheidend, ob sich der Aortendurchmesser bei vergleichbarer Messmethode tatsächlich verändert hat.

Idealerweise werden Verlaufskontrollen deshalb mit einer möglichst einheitlichen Untersuchungstechnik durchgeführt. Bei unklaren Befunden oder widersprüchlichen Messwerten kann eine ergänzende CT- oder MRT-Untersuchung notwendig sein.

Wie wird ein Aortenaneurysma behandelt und wann ist eine Operation notwendig?

Die konsequente Behandlung eines erhöhten Blutdrucks gehört zu den wichtigsten Maßnahmen bei einem Aortenaneurysma.

Bei jedem Herzschlag wird die Aortenwand durch den Blutdruck mechanisch belastet. Ein dauerhaft erhöhter Blutdruck kann diese Belastung verstärken.

Durch eine gute Blutdruckeinstellung soll die Beanspruchung der Gefäßwand reduziert werden.

Hierfür kommen je nach individueller Situation unterschiedliche blutdrucksenkende Medikamente infrage.

Welche Medikamente am besten geeignet sind, hängt von den Begleiterkrankungen, den Blutdruckwerten und der Ursache des Aneurysmas ab.

Nach der ESC-Leitlinie von 2024 sollte der Blutdruck bei Patienten mit einem Aortenaneurysma grundsätzlich unter 140/90 mmHg liegen.

Auch eine regelmäßige körperliche Aktivität, eine ausgewogene Ernährung und der Verzicht auf Nikotin sind wichtige Bestandteile der langfristigen Betreuung.

Bei einem bekannten Aortenaneurysma sollte die körperliche Belastung allerdings individuell besprochen werden. Insbesondere extreme Kraftanstrengungen mit Pressatmung und starken kurzfristigen Blutdruckanstiegen können ungünstig sein.

Ab welcher Größe muss ein Aortenaneurysma operiert werden?

Die Entscheidung über eine Operation hängt vor allem vom maximalen Aortendurchmesser ab. Hinzu kommen die Wachstumsgeschwindigkeit, die Ursache der Erweiterung und individuelle Risikofaktoren.

Bei Patienten mit einer normalen dreizipfligen Aortenklappe wird nach der ESC-Leitlinie von 2024 bei einem Durchmesser der Aortenwurzel oder Aorta ascendens von 55 Millimetern oder mehr grundsätzlich eine Operation empfohlen.

Bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Operationsrisiko kann eine Operation der aufsteigenden Aorta bereits bei geringeren Durchmessern sinnvoll sein. Für eine Erweiterung des aufsteigenden, röhrenförmigen Aortenabschnitts nennt die Leitlinie hierfür insbesondere einen Durchmesser von mehr als 52 Millimetern.

Bei einer bikuspiden Aortenklappe oder einer genetisch bedingten Aortenerkrankung können andere Grenzwerte gelten. Unter bestimmten Voraussetzungen wird bereits ab etwa 45 bis 50 Millimetern eine Operation erwogen oder empfohlen.

Auch wenn gleichzeitig eine behandlungsbedürftige Aortenklappenerkrankung besteht und ohnehin eine Herzoperation erforderlich ist, kann eine Erweiterung der Hauptschlagader bereits bei einem geringeren Durchmesser mitbehandelt werden.

Eine pauschale Operationsgrenze für alle Patienten gibt es deshalb nicht.

Insbesondere bei auffälligem Wachstum, einer familiären Vorgeschichte mit Aortendissektionen oder einer genetischen Aortenerkrankung ist eine individuelle Beurteilung in einem spezialisierten Zentrum wichtig.

Was passiert, wenn eine Operation notwendig wird?

Wenn die Erweiterung der Aorta eine Größe erreicht, bei der das Risiko einer Aortenkomplikation die Risiken einer geplanten Operation überwiegt, wird eine herzchirurgische Behandlung empfohlen beziehungsweise erwogen.

Dabei wird der erkrankte Abschnitt der Hauptschlagader in der Regel durch eine künstliche Gefäßprothese ersetzt.

Ob zusätzlich die Aortenwurzel oder die Aortenklappe behandelt werden muss, hängt davon ab, welche Abschnitte betroffen sind und ob eine begleitende Klappenerkrankung vorliegt.

Die Operationsverfahren und den Ablauf einer solchen Behandlung werden im Artikel zur Aortenchirurgie erläutert.